Реабилитация детей с эпилепсией. Бархатов Михаил Валерьевич о возможностях медицинских учреждений Красноярска

Реабилитация детей с эпилепсией. Возможности медицинских учреждений Красноярска.

Автор статьи — Михаил Бархатов 14.04.2016

Бархатов Михаил Валерьевич невролог эпилептолог

Бархатов Михаил Валерьевич, невролог — эпилептолог

Актуальность реабилитации при эпилепсии

  • При эпилепсии страдает качество жизни пациента и его близких
  • Эпилептические энцефалопатии сочетаются с двигательными и умственными нарушениями
  • Возможности традиционной реабилитации при эпилепсии ограничены
  • Много исследований у взрослых, но у детей почти не проводят

Факт: депрессия, тревога и СДВГ бывают чаще у детей с эпилепсией чем в общей популяции.

Факт: Около 30% детей с эпилепсией с СДВГ, и около 70% их ответит на лечение СДВГ.

International League Against Epilepsy, Epilepsia, Vol.52, Iss.11, p.2133–2138, 2011

 

Факт: дети с эпилепсией имеют значительно худшие показатели качества жизни в сравнении со здоровыми детьми и детьми с бронхиальной астмой.

Taylor, Jacoby et al., Epilepsia, Vol.52, Iss.8, p.1489–1498, 2011

Влияние эпилепсии на различные области жизни

Влияние эпилепсии на различные отрасли жизни

Alfstad, Clench-Aas et al., Epilepsia, Vol. 52, Iss.7, p. 1231–1238, 2011

Что реабилитировать у пациентов с эпилепсией?

  • Дети с эпилепсией страдают от сопутствующих заболеваний, нуждающихся в реабилитации:
    Исследование Швеции 2004-2005 годы. Из 9 935 детей с эпилепсией 0-17 лет сопутствующие заболевания:  другие болезни нервной системы, инсульт,  метаболические нарушения, внутричерепные поражения,  менингит, гиперкинезы.

Mattsson, Tomson et al, Epilepsia, Vol.53, Iss.12, p.2149–2155, 2012

  • Из когнитивных функций страдают прежде всего внимание и память.

Loiseau, Signoret, Strube, 1984; Engelberts, Klein, Adèr, et al, 2002

 

  • Реабилитация при эпилепсии направлена на познавательное, психологическое и социальное функционирование человека с эпилепсией.

 Ridsdale, Epilepsia, Vol. 50, Iss.10, p.2175–2179, 2009.

Официальные ограничения для людей с эпилепсией в РФ

Дети:

  • Противопоказано санаторно-курортное лечение (СанПиН2.4.4.1204-03 Минздрав России)
  • Противопоказано получение водительского удостоверения (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12 апреля 2011 г. N 302н)
  • Противопоказана армия (в ред. Постановления Правительства РФ от 31.12.2004 N 886)

Взрослые:

  • Противопоказана работа (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12 апреля 2011 г. N 302н).

Нужна ли социальная реабилитация?

25% опрошенных и 20% учителей не разрешили бы играть своему ребенку вместе с ребенком с эпилепсией

37% людей против соседства с человеком эпилепсией

Агранович О.В., Унтевский И.И., Бережная Г.М. Комплексная реабилитация: наука и практика. № 1 (9) 2010, с. 117-120.

Цель реабилитации человека с эпилепсией — нормализации жизниЦель реабилитации человека с эпилепсией

  • Режим дня — отдых,   учеба
  • Ритм недели — чередование рабочих дней и выходных
  • Ритм года — каникулы, праздники
  • Развитие жизненного цикла — детство, отрочество, юность, зрелость, старость.

Принципы реабилитации

Bartlett and Lucy, 2004

Принципы реабилитации

Социально-педагогическая реабилитация — это система мер воспитательного характера, направленная на формирование личностных качеств, значимых для жизнедеятельности ребенка, активной жизненной позиции ребенка, способствующих интеграции его в общество; на овладение необходимыми умениями и навыками по самообслуживанию, положительными социальными ролями, правилами поведения в обществе; на получение необходимого образования.

Медико-социальная реабилитация

  • Медицинская
    Полная или частичная компенсация той или иной утраченной функции человека.
  • Психологическая
    Работа с психологом, психотерапевтом над психологическими особенностями ребенка.
  • Педагогическая
    Система мер воспитания, направленная на интеграцию ребенка в общество, получение необходимого образования.
  • Социальная
    Процесс восстановления способности ребенка к жизнедеятельности в социальной среде, а также самой социальной среды и условий жизнедеятельности личности
  • Профессиональная
    Обучение или переобучение подростка доступным для него формам труда, поиск для него рабочего места с облегченными условиями труда
  • Бытовая
    Предоставление нормальных условий быта ребенка.

Показания к реабилитации при эпилепсии

  • Физический и умственный дефицит после операции
  • Низкий шанс избавления от приступов после операции или высокая вероятность повторения приступов после хирургии.

Thorbecke, May et al, Epilepsia, Vol. 55, Iss. 5, p. 725–733, 2014

  1. Необходимая адаптация к АЭП, например, вследствие побочных эффектов
  2. Эмоциональные нарушения, как раздражительность или беспокойство
  3. Потребность в подготовке  к новой профессии или интеграция в освоенную профессию, например, дооперационная безработица
  4. Риск других психиатрических осложнений
  5. Нейропсихологические осложнения, например, зрительные ауры, галлюцинации, иллюзии, дисфазии или нарушения памяти.

Кто должен заниматься реабилитацией при эпилепсии?

Кто должен заниматься реабилитацией при эпилепсии

Пациент и междисциплинарная команда:

  • Психотерапевт
  • Нейропсихолог
  • Медсестра
  • Врач по спортивной медицине
  • Логопед-дефектолог
  • Физический терапевт
  • Социальный работник
  • Невролог

Thorbecke, May et al, Epilepsia, Vol. 55, Iss. 5, p. 725–733, 2014

Методы реабилитации

Методы реабилитации

Методы реабилитации при эпилепсии

Методы реабилитации при эпилепсии 1

Стоимость реабилитации при эпилепсии

Стоимость реабилитации
Стоимость 3-х недельного курса на 1 пациента  около 4 000 евро.

Thorbecke, May et al, 2014

Результаты реабилитации

  • Когнитивная реабилитация после хирургии при эпилепсии может быть эффективна при восстановлении слуховой памяти
  • Зрительная память не улучшается.

Mazur-Mosiewicz, Carlson et al, Epilepsia, Vol.56, Iss., p. 735–744, 2015

 

Результаты реабилитации взрослых (16-60 лет)

  • Исследование через 2 года после 3-х недельной реабилитации, проведенной сразу после хирургического вмешательства
  • Безработица ниже в группе реабилитированных, за 2 года уменьшилась с 38,4 до 27,6%, увеличилась в группе без реабилитации с 37,8 до 42,0%.

Thorbecke, May et al, Epilepsia, Vol. 55, Iss. 5, p. 725–733, 2014

Музыкотерапия: «Моцарт-эффект»

Эффект Моцарта

  • Влияние 10-ти минутного прослушивания сонаты К448 Моцарта на концентрацию внимания у студентов колледжа.

Rauscher, Shaw, Ky. Nature, 365:611, 1993

  • Моцарт-эффект на мышах: лучшее прохождение лабиринта мышами после 12-ти часового прослушивания Моцарта в сравнении с мышами, слушавшим Бетховена, эффект сохранялся 24 часа.

Aoun, Jones, Shaw, Bodner. Neurol Res, 27:791–796, 2005

Моцарт-эффект при эпилепсии

  • 2 исследования у Тайваньских школьников:  58 и 11 детей в возрасте 2-14 лет. 8 минут прослушивание сонаты. Сокращение индекса эпилептиформной активности у 81% детей – на 33%,  но 20% детей – увеличение на 14% и сокращение числа приступов у 73% на 50% и более.

Lin, Lee, Wu. Epilepsy Res. 89:238–245, 2010; Lin, Lee, Wang, et al. Epilepsy Behav.20:490–493, 2011

Возможности реабилитации детей с эпилепсией в Красноярском крае

Возможности реабилитации детей с эпилепсией в Красноярском крае

Первый этап: острый период
Этап диагностики и подбора терапии

  • В зависимости от тяжести:

— Неврологические и раннего возраста отделения КККЦОМД, КМДКБ №1

— Детский эпилептологический центр КККЦОМД

— Другие специализированные медицинские центры: Центр эпилептологии и пароксизмальных состояний в МЦ «Клиника на Киренского»,  Неврологический центр эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга и другие.

На этом этапе очень важно попасть в цель АЭП:

  1. Ответ на первый назначаемый препарат – самый важный предсказатель достижения ремиссии.

Kwan, Brodie, 2000

2. Препарат должен быть с минимальными побочными эффектами.
3. АЭП должен перекрывать большинство видов приступов, быть рекомендован в педиатрии без половых различий.
4. Прием 1-2 раза в день – лучшая приверженность терапии.

Rosenberg R.N., 2010

Второй этап:

Восстановительный период при структурной или метаболической эпилепсии, период ремиссии при других формах

  • Центры реабилитации, отделения восстановительного лечения.

Отделения и центры реабилитации на примере Красноярска:

  • ГДКБ 1 – 60 мощность посещений в смену, площадь 268 кв. м
  • ГДБ 8 – 30 мощность посещений в смену, площадь 480, кв. м
  • ГДП 1 – 35 мощность посещений в смену, площадь 504,7 кв. м
  • ГДП 3 – 100 мощность посещений в смену, площадь 729,5 кв. м
  • ГДП 4 – 200 мощность посещений в смену, площадь 1046,9 кв. м
  • Центр реабилитации детей-инвалидов КККЦОМД  — Основной медицинский центр реабилитации  (50 /смену) детей-инвалидов с возможностью круглосуточного наблюдения (40 коек)
  • 5 отделений общего профиля.
  • 2 психоневрологических (Центр медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации детей-инвалидов; городской реабилитационный центр при КМДКБ №1).

Методики реабилитации при эпилепсии

Физическая реабилитация

  •  Физиопроцедуры: электрофорез; СМТ; ДДТ; ультразвук; магнитотерапия; УВЧ; СМВ; ДМВ; ИКВ; электросон; лазер; УФО; ингаляции
  • ЛФК
  • Лечебный массаж
  • Лечебное плавание
  • Медикаментозная коррекция

Рефлексотерапия

Психолого-педагогическая реабилитация

  • ИКЗ и групповые занятия с логопедом, психологом
  • Музыкотерапия,  ароматерапия.

Медико-социальная реабилитация

  1. Медицинская
  2. Психологическая
  3. Педагогическая
  4. Социальная
  5. Профессиональная
  6. Бытовая.

 Таким образом, в специализированных медучреждениях Красноярска, занимающихся реабилитацией детей, можно получить практически полный комплекс медико-социальных реабилитационных мероприятий.

Третий этап: хроническая эпилепсия вне обострений

  • Основная реабилитация в поликлинике: регулярные наблюдения педиатра,  невролога. При необходимости ЛФК, массаж, логопед, психолог, дефектолог и другие.
  • Координация в процессе III этапа реабилитации: специализированные центры и кабинеты, занимающиеся эпилептологией

Медикаментозная реабилитация при эпилепсии

  • Депрессия и тревога у детей с эпилепсией:

Возможно использование СИОЗС. СИОЗС не провоцируют приступы, но могут улучшать комплаентность (Флуоксетин может увеличивать концентрацию АЭП).

International League Against Epilepsy, Epilepsia,Vol. 52, Iss. 11, p.2133–2138,2011

  • Психоз у подростка с эпилепсией:

Возможно использование малых доз нейролептиков (не провоцируют приступы).

International League Against Epilepsy, Epilepsia,Vol. 52, Iss. 11, p.2133–2138, 2011

Стандарт оказания медицинской помощи при неврологических заболеваниях:

  • Органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в связи с эпилепсией в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (№1514н, №1515н от 24.12.12).
  • Органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в связи с эпилепсией (№1519н от 24.12.12).

Схемы рекомендованных лекарственных препаратов при реабилитации пациентов с эпилепсией

Нооклерин (деанола ацеглумат)
Взрослые: Разовая доза: 1г (1 мерная ложка) 2-3 раза в день

Дети (10-12 лет): 0,5 – 1 г (1/2 – 1 мерная ложка) в сутки

Дети от 12-и лет и старше: 1 – 2 г (1 — 2 мерная ложка) в сутки

Почему Пантогам?

  • Препараты гопантеновой кислоты рекомендованы при эпилепсии с когнитивным дефицитом.

Резолюция комитета неврологов-экспертов, Будапешт, 2011.

  • При лечении эпилепсии курс до полугода.
  • Взрослым 4 г/сутки, детям 40-60 мг/кг/сутки.
  • Предотвращает побочные фенобарбитала, финлепсина.

Сосина В.Б., 2006

  • Рекомендуемая схема назначения Пантогама (собственная схема):

2 недели первых: 1 утренний прием в дозе 10-20 мг/кг/сутки

2-3 месяца (собственно терапия): 2 приема (утро и обед – до 17:00) в дозе 40-60 мг/кг/сутки

2 недели последних: 1 утренний прием в дозе 10-20 мг/кг/сутки.

Схема приёма пантогама

Элькар при эпилепсии (Волков И.В., 2010)

  • VPA метаболизируется в печени путем глюкуронирования, митохондриального бета- и омега-цитозольного окисления с образованием метаболитов (за счет них токсичность).
  • Карнитин – производное метионина и лизина, важный кофактор в бета-окислении жирных кислот.

Элькар — раствор для приема  внутрь 300 мг/мл; раствор для инъекций 100 мг/мл.

Дети 1-го года жизни до 6 месяцев: по 2-4 капли 2 раза в день (до 150 мг/сут)

Дети в возрасте от 6 до 12 месяцев: по 3 капли 2-4 раза в день (до 225 мг/сут)

Дети – от 1 до 3 лет: по 5 капель 2 раза в день (до 300 мг/сут)

Дети – от 3 до 6 лет: по 9 капель 3 раза в день (до 500 мг/сут)

Дети – от 6 до 12 лет: от 11 до 16 капель (0,2-0,3 г)  2-3 раза в день (до 1500 мг/сут)

Дети  старше 12 лет: по ½ мерной ложки 2-3 раза в день  (до 2000 мг/сут).

Дозы элькара

Таким образом, пациент с  эпилепсией может нуждаться не только в терапии противоэпилептическими препаратами, но и в дальнейшей реабилитации. На примере Красноярска продемонстрирована возможность комплексной медико-социальной реабилитации, включая немедицинские подходы.

Конференция по детской неврологии

В Новосибирске 16 апреля 2016 состоялась конференция по детской неврологии и реабилитологии. Организатор конференции — главный реабилитолог Новосибирской области Попова Галина Александровна.

На конференции были представлены доклады о состоянии службы детской неврологии в Новосибирске. Среди выступавших особенно ценным для нас был Бархатов М.В. на тему: «Реабилитация при эпилепсии. Помощь при эпилепсии в Красноярске.»

Бархатов Михаил Валерьевич — Главный детский невролог города Красноярска, главный эпилептолог МЗ Красноярского края, ассистент кафедры нервных болезней, Кандидат медицинских наук, руководитель Сибирского представительства НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов»; руководитель Центра неврологии, эпилептологии, нарушения сна «ЛаринтМед», врач-эксперт ТФОМС, врач функциональной диагностики.

Бархатов Михаил Валерьевич

  • Автор диссертации Использование программы раннего вмешательства в медицинской реабилитации детей с перинатальной патологией.
  • Автор  более 30 научных трудов, включая 2 методических руководства по неврологии.
  • Окончил Красноярскую государственную медицинскую академию в 1997 году по специальности «педиатрия», интернатуру по неврологии на базе КрасГМА. Трижды проходил обучение ТУ в Москве по эпилептологии. В 2004 году – первичное обучение на базе КрасГМА по специальности «врач функциональной диагностики». В 2009 году сертификат по организации здравоохранения на базе КрасГМУ. В 2014 году обучение на ТУ «Экспертная деятельность в сфере ОМС» (Москва).
  • До 2000 года работал врачом неврологом в поликлинике Красноярской городской детской больницы №1.
  • С 2000 по 2004 года – заведующим отделением восстановительного лечения психоневрологического профиля в той же больнице.
  • С 2001 по 2004 годы — главный внештатный специалист по восстановительному лечению детей главного управления здравоохранения администрации Красноярска.
  • С 2004 года по 2007 годы – врач функциональной диагностики в отделении функциональных методов исследования.
  • С 2007 по 2009 годы заведующий детским эпилептологическим центром в КГУЗ Красноярская краевая детская больница.
  • С 2009 по 2010 годы – заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической работе в МБУЗ Красноярская клиническая детская больница №1.
  • С 2010 года по настоящее время — ассистент кафедры нервных болезней, медицинской реабилитации с курсом ПО КрасГМУ.
  • Главный специалист – эпилептолог детский Министерства Здравоохранения Красноярского края, врач-эксперт ТФОМС.

Благодарим за статью автора: Бархатова Михаила.

По согласованию здесь публикуется его выступление. В наших силах создать возможность комплексной медико-социальной реабилитации детей с эпилепсией.

Вы можете посмотреть видео выступление на конференции Бархатова Михаила Валерьевича

Опубликовать в Одноклассники
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Google Plus

Ответить

Вы можете использовать эти тэги HTML для форматирования текста комментария: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>