Рубинштейна Тейби

Синдром Рубинштейна – Тейби

Синдром Рубинштейна – Тейби – редко встречающаяся генетическая патология. Разберем клинический пример Синдрома Рубинштейна – Тейби и познакомимся со сведениями из литературы.

синдром Рубинштейна - Тейби

синдром Рубинштейна — Тейби

Как поставить диагноз, какие обследования провести, какие бывают частые ошибки при ведении пациентов с наследственной патологией?

Начнём с разбора клинического примера.

Информация на сайте размещена по согласованию с родителями ребенка.

К неврологу – эпилептологу обратилась мама с  ребенком в возрасте 11 лет 7 месяцев с просьбой дать разрешение на посещение бассейна. Семья прибыла из другого региона несколько месяцев назад.

При подробном опросе выяснились жалобы и анамнез.

 

  1. С рождения специфический фенотип, свойственный генетической патологии: антимонголоидный разрез глаз, гипертелоризм, макростомия,  широкий I палец кистей,  булавовидные широкие терминальные и проксимальные фаланги пальцев кистей и стоп.
  2. Задержка психоречевого развития. Говорить первые слова начал после 1 года, словарный запас к 5 годам составлял 20 слов; фразовой речи не было; после 5 лет отмечалось регресс в речи. К настоящему времени говорит 5 слов, общается жестами, речь понимает на бытовом уровне частично. Посещал детский сад. В настоящее время учится в школе по программе 8 вида, читать и считать не умеет, буквы знает не все. Посещает реабилитационный центр, где занимается с логопедом и психологом.
  3. Задержка моторного развития: голову начал удерживать с 2 месяцев, сидеть самостоятельно с 9 месяцев, самостоятельно начал ходить с 1 года 4 месяцев.
  4.  Стереотипии – открывает-закрывает рот, раскачивается, кружится вокруг себя, крутит волосы.
  5. Особенности поведения — в глаза почти не смотрит, отстранен, в контакт вступает избирательно.
  6. Шаткая, неустойчивая походка; ходит медленно, широко расставив ноги.
  7. Ожирение 2-3 степени.
  8. Отставание в физическом развитии – низкий рост.
  9. Частые дневные мочеиспускания. Энурез каждую ночь.
  10. В 8 месяцев во время нахождения в стационаре по поводу острого пиелонефрита с подъёмом температуры до 37,8 С, отмечался единичный тонико-клонический судорожный приступ в течение 3 минут. Был поставлен диагноз: Эписиндром. Назначен депакин-хроно, который пациент получал в течение 4 лет. Приступов больше никогда не было. По ЭЭГ эпиактивности не было.
  11. Были случаи падений, запинания при ходьбе в детском саду, которые были расценены как приступы.

Напомним, что у ребенка атаксия, проявляется шаткой походкой, медлительностью, неуклюжестью; а также ожирение, а значит «грузность». Эти приступы не были эпилептическими, а это результат моторной неловкости.

  1. Наблюдается у психиатра и невролога. Регулярно  2-3 раза в год проводят курсы лечения ноотропами (используют пантогам, кортексин, актовегин, церебрализин, глиатилин, глицин), без явного эффекта от лечения. Оформлена инвалидность у психиатра. С целью реабилитации планировали посещать бассейн, но из бассейна запросили справку от эпилептолога для разрешения посещения бассейна, ссылаясь на диагноз: Эписиндром.
Из анамнеза жизни.

Ребенок рожден от молодых здоровых родителей. Наследственность не отягощена. Беременность протекала с легким гестозом, отёчным вариантом;  с угрозой самопроизвольного выкидыша. Роды срочные, самопроизвольные. Масса при рождении 3050 мг, рост 50 см, 8/9 баллов по Апгар.

У родителей есть 4-летний второй здоровый ребенок.

Неврологический осмотр.

В контакт вступает избирательно. Интеллект снижен. В речи – отдельные звуки, слоги. Команды понимает частично, выполняет избирательно  — даёт себя осмотреть, открывает рот в ответ на просьбу, подаёт ручку, ходит.

Частые, каждые 5 минут, стереотипии в виде открывания-закрывания рта, отведения глаз и лица в сторону, усиливающиеся при волнении.

Дисморфии. Череп микроцефальный, окружность головы 51 см. В двигательной сфере: силовых парезов нет. Мышечный тонус диффузно умеренно снижен. Сухожильные рефлексы живые, равные. Координация: легкая атаксия в виде моторной неловкости, неустойчивой походки. Ожирение 2-3 степени.

Проведенные дополнительные методы обследования.

Консультация генетика (август 2013 года).   Заключение: Моногенная патология. Синдром Рубинштейна – Тейби. Аутосомно-доминантный тип наследования. Прогноз по заболеванию – без выздоровления. Рекомендовано: наблюдение психиатра, невролога, генетика; симптоматическая терапия. Направление на МСЭК.

ЭЭГ (02.2013 год) – Диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. МПА и эпиактивности нет.

ЭЭГ при синдроме Рубинштейна - Тейби

ЭЭГ при синдроме Рубинштейна — Тейби

Электромиография (08.2013 год) – Данных за поражение мотонейронов спинного мозга не получено. Нейропатия n. tibialis с двух сторон в форме миелинопатии.

Заключение

Нами были выявлены следующие симптомы:

врожденный специфический фенотип: антимонголоидный разрез глаз,  гипертелоризм, микростомия,  широкий I палец кистей, булавовидные широкие терминальные и проксимальные фаланги пальцев кистей и стоп;

умственная отсталость с регрессом речевых навыков;

аутистический симптомокомплекс;

атаксия.

В анамнезе в 8 месяцев единичного приступа судорог на фоне течения острого пиелонефрита с субфебрильной температурой; при отсутствии эпиактивности на ЭЭГ.

Тип течение заболевания — медленно прогрессирующее; первые проявления  с рождения.

Подтверждена генетиками моногенная патология, синдром Рубинштейна – Тейби.

Можно поставить неврологический диагноз:

Энцефалопатия как проявление генетической патологии — синдрома Рубинштейна – Тейби в форме когнитивных нарушений, аутистического симптомокомплекса, атактического синдрома, миатонического синдрома,  энуреза.

Фебрильный приступ в анамнезе. Данных за активную эпилепсию в настоящее время нет.

Сопутствующий диагноз:  Ожирение 2-3 степени. Отставание в росте.

Даны рекомендации:

Контроль ЭЭГ 1 раз в год.

Симптоматическая терапия. В настоящее время в лечении не нуждается.

Режим дня.

Рациональное питание с учетом рекомендаций эндокринолога.

Занятия с ребенком. Логопедические занятия. Занятия с психологом.

ЛФК.  Адаптивная физкультура (принципы занятий адаптивной физкультурой и спортом описаны в статье Паралимпиада в Сочи 2014).

Осмотр через 1 год с результатами ЭЭГ.

Бассейн посещать не рационально в связи с выраженными стереотипиями (открывает-закрывает рот), поведенческими (аутистическими) расстройствами из-за риска несчастного случая. Рекомендованы занятия в «сухом» бассейне.

Была проведена беседа с мамой о прогнозе, режиме, тактике лечения (нет оснований назначать ноотропы, лечение только симптоматическое) и наблюдения. Задача: улучшить качество полноценной жизни в сложившихся обстоятельствах; заниматься адаптивной физической культурой, социальная реабилитация.

Сведения из литературы.

«Наследственные синдромы по Дэвиду Смиту» и другие.

Описывают характерные черты синдрома Рубинштейна – Тейби:

синдром широкого I пальца конечностей и терминальных фаланг пальцев кистей и стоп; специфическое лицо в виде антимонголоидного разреза глаз и макростомии; умственная отсталость, отставание в росте.

кисть при синдроме Рубинштейна - Тейби

кисть при синдроме Рубинштейна — Тейби

Синдром был описан Джеком Рубинштейном и Хушангом Тейби в 1963 году. Встречается в популяции 1 на 25-30 тысяч. Зарегистрировано в настоящее время  более 550 случаев заболеваний. Женщины и мужчины болеют одинаково часто.  Аутосомно-доминантный тип наследования.

Этиология

Большинство случаев синдрома Рубинштейна — Тейби спорадические, вызванные спонтанной точечной мутацией или делецией в локусе 16p13.3 хромосомы. Ген CCREBBP этой хромосомы кодирует CREB- связывающий белок. Этот белок ядра клетки регулирует проявляемость гена через цАМФ.

 

Клиническая картина Синдрома Рубинштейна – Тейби

Физическое развитие

Описаны задержка роста с первых лет жизни, отставание костного возраста (75-94%). В среднем мужчины достигают роста  и веса 153 см, а женщины 147 см.

Психомоторное  развитие

Все пациенты (100%) с умственной отсталостью, чаще в тяжелой степени; 90% случаев у детей задержано моторное и речевое развитие.

Неврологические синдромы

У 85% — нарушение координации в виде атаксической походки, у 67% — мышечная гипотония, у 40% — гиперрефлексия.

У 57% — есть изменения по ЭЭГ, и  у 23% развивается симптоматическая эпилепсия.

Дисморфии черепно-лицевой области

Микроцефалия (35%), брахиоцефалия, позднее закрытие большого родничка (24%), выпуклый лоб (33%).

Антимонголоидный разрез глаз (93 %), длинные ресницы (87%),  дакриоцистит новорожденных (43%),  гипертеллоризм (71 %), эпикант (62 %), птоз (36%),  густые (76%) и приподнятые изогнутые брови (73%), косоглазие (75%), аномалии рефракции (58%), энофтальм (22%) или экзофтальм, широкую спинку носа, большой нос с опущенным кончиком (клювовидный) (90 %),  гипоплазия крыльев носа (72 %), макростомия (56%),  микрогнания (49%),  гримасу, напоминающую улыбку, «готическое» (узкое и высокое) нёбо (93 %), низкий рост волос на лобной (24%) и затылочной области (42%), низкопосаженные деформированные уши (81%), аномалия зубов в виде скученности.

Аномалии кистей и стоп

Расширение, укорочение и уплощение проксимальных и дистальных фаланг первых пальцев кистей и стоп (100 %), чаще всех пальцев кисти (87 %); X-образная деформация межфаланговых суставов; удвоение конечной фаланги первых или пятых пальцев стоп (30 %), полидактилия или синдактилия; высокие подушечки пальцев (31%); плоскостопие (72%).

Аномалии скелета

Варианты нарушений осанки: усиление кифоза (37%), гиперлордоз, сколиоз(42%), аномалии ребер и грудины, воронкообразная грудная клетка, гипоплазия и разворот наружу тазовых костей (26%).

Аномалии со стороны мочеполовой системы

Крипторхизм (78%); различные пороки развития почек (52%): односторонняя гипоплазия почки, удвоение почек, расширение мочеточников, гидронефроз.

Врожденные пороки сердца

Различные врожденные пороки сердца (30%), чаще открытый аортальный проток, дефект межжелудочковой перегородки.

Аномалии на коже

Гипертрихоз (75%), гемангиомы (25%); ярко-красный невус  в области лба, затылка, шеи; склонность к образованию келоидных рубцов (22%), «кофейные» пятна на коже.

Среди прочих симптомов встречаются:

Патологическая синкинезия, стереотипии; агенезия мозолистого тела; катаракта, глаукома, калабома; вывих надколенника, вывих головки лучевой кости, остеохондропатия головки бедренной кости; болезнь Гиршспрунга; двурогая матка, раннее телархе; искривление полового члена, гипоспадия; нарушение строения легких.

Течение и прогноз

В раннем возрасте затруднения при кормлении, склонность к запорам (40-70%), частые инфекции дыхательных путей; возможен желудочно-пищеводный рефлюкс, иногда требующий оперативного лечения. При аномалии дыхательных путей возможны аспирации. Частые отиты приводят к тугоухости. Часты вросшие ногти и паранихии.

Задержка психомоторного развития.

Средние временные показатели: сидеть с 11 месяцев, ползать с 1г 3 месяцев, ходить с 2,5 лет, говорить первые слова с 2 лет 1 месяца. К 7 годам могут научиться читать (67%), словарный запас чаще остается ограничен и соответствует 7 годам. Походка неустойчивая, неловкость при движениях.

Детям показаны логопедические занятия, ортопедическая коррекция, лечебная физкультура и массаж.

Изучив особенности течения болезни, разбирая клинический пример Синдрома Рубинштейна-Тейби, мы можем сделать несколько выводов:

1. Описаны характерные черты синдрома Рубинштейна – Тейби:  синдром широкого I пальца конечностей и терминальных фаланг пальцев кистей и стоп; специфическое лицо в виде антимонголоидного разреза глаз и макростомии; умственная отсталость; отставание в росте.

2. Для подтверждения диагноза: синдрома Рубинштейна – Тейби требуется генетическое обследование. Учеными выявлена мутации в локусе 16p13.3 хромосомы.

3. Синдром был описан Рубинштейном и Тейби в 1963 году. Встречается в популяции 1 на 25-30 тысяч, с равной вероятностью среди мужчин и женщин. Аутосомно-доминантный тип наследования.

4. Данный клинический случай отражает самые частые заблуждения и ошибки при лечении пациентов с синдромом Рубинштейна – Тейби.

4.1. Учитывая тот факт, что механизмы биохимического осуществления синдрома Рубинштейна-Тейби в настоящее время не изучены, представляется неоправданной интенсивная терапия случайно выбранными ноотропами. Это может привести к усилению стереотипий и спровоцировать эпилептические припадки (симптоматическая эпилепсия встречается у 23% детей с синдромом Рубинштейна — Тейби).

стереотипии при синдроме Рубинштейна - Тейби

стереотипии при синдроме Рубинштейна — Тейби

4.2. Единичный фебрильный приступ был расценен как «эписиндром». Диагноз эписиндром некорректный.

Варианты диагноза могут быть:

А. Судорожный синдром при каких-либо острых состояниях (кровоизлияние в головной мозг, нейроинфекция и прочее).

В. Симптоматическая эпилепсия.

В данном случае не было оснований для постановки диагноза эпилепсия, так как единичный приступ был спровоцирован течением острого пиелонефрита, сопровождающегося  субфебрильной температурой. По ЭЭГ не выявлено наличия эпилептиформной активности.

В длительном приеме, в течение 4 лет, противоэпилептичекого препарата (вальпроевой кислоты) показаний не было.

5. Основные направления в лечении пациентов с синдромом Рубинштейна – Тейби:

5.1. Профилактика возможных осложнений (запоров, аспираций, инфекций, травм).

5.2. Симптоматическая терапия (например, при гипертермии – жаропонижающие).

5.3. Рациональное питание как у здорового человека с учетом возраста или с учетом рекомендаций эндокринолога.

5.4. Достаточная двигательная активность. Занятия адаптивной физической культурой.

5.5. Логопедические занятия. Обучение по коррекционной программе.

5.6. Посещение центра реабилитации. Участие в программах для людей с ограниченными возможностями.

 Это позволит немного расширить эти ограниченные возможности пациентов с наследственной патологией.

 

В написании статьи принял участие эксперт по наследственной неврологической патологии  к.м.н. Корень Олег Леонидович.

 

Опубликовать в Одноклассники
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Google Plus

Ответить

Вы можете использовать эти тэги HTML для форматирования текста комментария: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>