Травмы у детей:  ЧМТ (сотрясение головного мозга) и перелом ключицы. Признаки, механизм травмы, первая помощь, лечение при переломе ключицы у детей и взрослых.

На приём к неврологу обратились с ребёнком 2 лет, представители иностранного государства.

Жалобы на приёме

Ребёнок сидел, потянулся за собакой, упал с кровати высотой около 50 см, ударился головой (областью правого затылочного бугра) и грудной клеткой справа об паркетный пол.

Сознание не терял. Тошноты, рвоты не было. Плакал в течение 1 часа, затем уснул.

Через 2 часа машиной Скорой помощи мальчик доставлен в нейрохирургический стационар и осмотрен в приёмном покое.

Проведено обследование. По рентгенограмме черепа — без патологии.  На ЭхоЭГ – смещение М-эхо нет. Выставлен диагноз: Данных за черепно-мозговую травму нет.  Рекомендовано: наблюдение невролога.

Утром следующего дня ребёнок вяловат, капризнее обычного. При взятии ребенка на руки, он беспокоится и плачет. Мама предполагает травму ребер. Поскольку в рекомендациях нейрохирурга написано «наблюдение невролога», поэтому и обратились в наш медицинский центр к неврологу.

Ранее жалобы:

Мальчик несколько капризный, возбудимый. Сон спокойный.

Задержка речевого развития — говорит до 20 слов в 2 года. Речь нечленораздельная, на своём языке. Дома взрослые общаются на трёх языках, с этим связывают задержку развития в речи. Сразу поясним, что эти условия способствуют раннему развитию речи, а не препятствуют.

История жизни

Родителям около 30 лет, здоровы, межнациональный брак.  Проживают в Азии. Приехали в Россию.

Беременность и роды протекали без патологии. Наблюдалась в зарубежном частном медицинском центре на профилактических осмотрах у педиатра.

Проведен осмотр

В контакт вступает не сразу, боязлив. При входе в кабинет плачет на руках у мамы. При осмотре врача мальчик разыгрался, перестал плакать. Ходит босиком по кабинету, играет мячиком, смеётся. Если взять на ручки ребенка, беспокойства не проявляет.

При пальпации и надавливании на область рёбер, ребёнок спокоен. Манипулирует обеими руками (поднимает, ходит за ручку, берёт и кидает мячик).

В речи – неразборчиво эмоционально лепечет, с иностранным акцентом (издает звуки, слова не произносит).

Никакой очаговой неврологической патологии не выявлено.

Диагноз: Данных за ЧМТ в настоящее время нет. Ушиб мягких тканей головы. Легкая задержка темпов речевого развития.

Диагноз по МКБ: [S00.0] Поверхностная травма волосистой части головы

Рекомендации: 1. В настоящее время в лечении не нуждается. 2. Логопедические занятия в домашних условиях. 3. Плановый осмотр через 4-6 месяцев.

Размышления врача

Жалобы и анамнез собраны, ребенок осмотрен, видимой патологии нет. Но что-то внутри у меня подсказывает, что отпускать пациента домой рано.

Предлагаю маме: раздетому до подгузника ребёнку поиграть в кабинете. Поясняю, что собираюсь посоветоваться с нашими травматологами – ортопедами.

В нашем медицинском центре Авиценна работает детский травм пункт. Здесь же проводят рентген и МРТ, описывают и выдают снимки на руки. Это очень удобно, быстро, эффективно.

Обсудили ситуацию с дежурным травматологом. Им оказался наш заведующий педиатрического отделения, ортопед – травматолог Мацук Константин Сергеевич.

Он пришел в мой кабинет, да пришёл не один, а в компании с хирургом. Наш консилиум за несколько минут справился с задачей.

Хирург опросил, осмотрел (при пальпации живот безболезненный) и вынес заключение, что данных за травму живота нет.

Ортопед сразу заметил легкую припухлость в области левой ключицы, при нагрузочных пробах ребёнок выдавал реакцию – щадил правую руку.

Предположенный диагноз: Перелом ключицы закрытый

После описал в своём приёме ортопед – травматолог Мацук К.С. 

• Жалобы: на эпизод травмы, ребёнок беспокоится, когда его поднимают под подмышечные впадины.
• История заболевания:  потянулся за собакой, упал с кровати, с высоты около 50 см, в тот же день осмотрен нейрохирургом, данных за ЧМТ не выявлено.
• Общее состояние: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, на осмотр реагирует адекватно. Щадит правую руку, пользуется больше левой, правая вытянута вдоль туловища. Отмечается отёк правого надплечья, при пальпации в проекции правой ключицы ребёнок беспокоится. При попытках проверки пассивного объёма движений в правом плечевом суставе ребёнок беспокоится. Периферических нарушений в правой кисти нет.
• На рентгенограмме:  поднадкостничный перелом средней трети правой ключицы без смещения.
• Диагноз: Закрытый неосложнённый поднадкостничный перелом средней трети правой ключицы без смещения.
• Диагноз по МКБ: [S42.0.0] Перелом ключицы закрытый
• Манипуляции: -Рентгенография. — Кольца Дельбе.
• Рекомендации: — Иммобилизация — 3 недели

Описание рентгенограммы перелома ключицы:  На рентгенограмме ключиц в прямой проекции определяется поднадкостничный перелом правой ключицы в средней трети без признаков  смещения костных фрагментов.

• Заключение:  Поднадкостничный перелом правой ключицы. Код МКБ: CQ2 Q

При повторном осмотре травматолога через 5 дней

• На надплечьях — кольца Дельбе, повязка не выполняет фиксирующую функцию, кольца разболтаны.
• Повязка снята, укреплена.
• Диагноз: Консолидирующийся закрытый неосложнённый поднадкостничный перелом средней трети правой ключицы без смещения (иммобилизация кольцами Дельбе).
• Код по МКБ10: [S42.0.0] Перелом ключицы закрытый.

Итак, врачу и родителям надо всегда быть внимательными, оценивать ситуацию с разных сторон. У нашего пациента сначала мы пошли по ложному пути, предполагая травму черепа, исключив её, могли пропустить травму ключицы.

Узнаем о переломах ключицы: частота случаев, какой механизм травмы, диагностика и лечение.

Перелом ключицы

Частота встречаемости перелома ключицы составляет 2,6-12% от всего числа переломов. В 80 % случаев перелом происходит в средней трети, 15%-перелом акромиального конца ключицы, 5 % — грудинного.

Механизм травмы — падение на боковую поверхность плеча или на вытянутую руку, родовая травма, прямой удар в область ключицы. Возможны переломы ключицы из-за сильного мышечного сокращения, во время эпилептических тонико-клонических судорог.

Симптомы перелома ключицы

1. Смещение плеча кпереди и вниз
2. Ограничение, болезненность или неспособность поднять руку до уровня плеча
3. Патологическая подвижность в сегменте
4. Крепитация (ощущение хруста) при попытках поднять руку вверх
5. Деформация, неровность, припухлость в области ключицы, сглаженность надключичной ямки вследствие отёка

Перелом ключицы у новорожденных и детей младшего возраста

У ребёнка может не проявляться никаких симптомов, кроме лёгкой боли и припухлости. Нередко после перелома дети относительно свободно пользуются рукой. Лишь при гиперамплитудных движениях, резких или сильных нагрузках на руку, поднимания ребенка за подмышечные впадины можно заметить признаки беспокойства малыша.

В этих случаях можно только предполагать, а точно что-то определить будет сложно. А значит, придётся провести рентгенологическое обследование.

У новорожденного перелом ключицы заподозрить возможно при визуальном осмотре по припухлости области ключицы, пальпации и определения уплотнения чаще в средней трети, либо по косвенным симптомам – ребёнок часто плачет,  неактивно сосёт и мало прибавляет в весе, плохо спит ночью и днём.

Как видите, только внимание взрослых и врачей помогает в диагностике.

Диагностика перелома ключицы

Для подтверждения перелома ключицы выполняется рентген в прямой и боковой проекциях.

Характер перелома определяет оптимальный вариант лечения.

Лечение перелома ключицы

Лечение ключицы – первая помощь
Мероприятия по оказанию первой помощи при переломе ключицы облегчают состояние больного и оберегают от осложнений (повреждений вен, лёгкого и нервов).

1. Обезболить имеющимися анальгетиками
2. Не вправлять костные отломки самостоятельно
3. В подмышечную область положить свернутую ткань (валик), затем согнуть руку в локте, фиксировать к туловищу; руку под локоть  подвесить с помощью косынки, завязанную узлом на задней поверхности шеи.
4. Транспортировать пациента в положении сидя в травматологическое отделение.
5.  Варианты иммобилизации: косыночной повязкой, кольцами Дельбе (оттягивают плечи в сторону и кзади, восстанавливая длину ключицы).

6. 

Лечение перелома ключицы без смещения

Проводится восстановление длины ключицы за счет устранения смещения отломков, обездвиживание руки на срок, необходимый для клинического сращения.

Для иммобилизации применяют: кольца Дельбе, восьмиобразную повязку, повязку Дезо.

Иммобилизация руки составляет в среднем 3-4 недели, с последующей разработкой плечевого сустава после сращения кости.

При консервативном лечении ключица практически всегда срастается, но это не всегда устраняет смещение отломков. Надплечье может остаться деформированным за счет укорочения ключицы.

Утолщение ключицы в месте перелома свидетельствует о процессе сращения (костная мозоль). Со временем костная мозоль уменьшается, но небольшое утолщение остается.

Быстрее ключица срастается у детей возрастом до трёх лет, поэтому для них можно использовать самую простую широкую повязку или повязку Дезо, которая зафиксирует повреждённую руку в специальном положении.

Как накладывать повязку Дезо демонстрируется на видео:

 

Для детей и взрослых сроки консолидации при переломе ключицы, соответственно и иммобилизации, варьируют от 10 дней у новорожденных до 6 недель у взрослых.

У взрослых требуется специальная гипсовая повязка, которая обеспечивает жесткую фиксацию. Перед наложением повязки следует ввести пациенту обезболивающее.

На видео врач травматолог проводит репозицию перелома диафиза ключицы

 

После перелома ключицы нужна реабилитация для полного восстановления функции руки. При длительном нахождении в повязке движения в руке будут частично ограничены, из-за атрофии мышц и развившейся тугоподвижности суставов (мышечной контрактуры).

Если сломанная ключица долгое время не заживает, то требуется хирургическое вмешательство для  установления кости в правильном положении, иногда для извлечения осколков кости.

Лечение перелома ключицы со смещением

При переломе ключицы со смещением лечение осуществляется амбулаторно или в стационаре.

• Амбулаторно проводится под местной анестезией закрытая одномоментная репозиция фрагментов — устраняется смещение, фрагменты адаптируются между собой. Накладывается гипсовая повязка.
• В профильных отделениях стационара, как правило, проводится открытая репозиция. В этом случае возможны накостный, внутрикостный, чрезкостный остеосинтез, внешняя фиксация аппаратами (перелом фиксируется различными видами металлоконструкций).

Реабилитация при переломе ключицы

Восстановительный период после перелома от 3 дней до 1-2 месяцев.

Последствия перелома ключицы — временная потеря работоспособности руки на период реабилитации.

Реабилитация при переломе ключицы включает ЛФК, массаж надплечья, плеча, верхней конечности, физиопроцедуры до полного восстановления объема движений в плечевом суставе.

Физиолечение при переломах ключицы

• устраняет боль, отек, кровоизлияние, а сокращает сроки образования костной мозоли, восстанавливает функции руки и  предупреждает осложнения.

1. УВЧ или индуктотерапия — на 2—3 сутки после репонирования отломков. Гипсовая повязка не препятствует их использованию.
2. УФ-эритемотерапия, лазеротерапия, тепловые процедуры (соллюкс, световые ванны и др.) ускоряют образование костной мозоли.
3. Общее УФ-облучение и электрофорез кальция и фосфора — в период образования окончательной костной мозоли.
4. Тепловые процедуры — при тугоподвижности суставов.
5. Электрофорез лидазы, йодида калия, ультразвуковой терапии — при тяжелых формах тугоподвижности.
6. Электростимуляция мышц импульсными токами,  тепловые процедуры — при мышечных атрофиях.

После выздоровления рекомендованы специальные упражнения при переломе ключицы для  восстановления гипотрофии и полного объёма движения руки.

ЛФК при переломе ключицы

Комплекс специальных упражнений при переломе ключицы в первом периоде:

1. Развести в стороны – свести пальцы руки.

2. Сжимать — разжимать кулак. При этом большой палец должен быть попеременно то сверху, то внутри кулака.

3. Кончик каждого пальца соединить с концом большого пальца, чтобы получилось кольцо.

4. Выполнить щелчок (сбивать соринку) каждым пальцем. 6-10 раз каждым пальцем.
5. Выполнить круговые движения каждым пальцем по часовой и против часовой стрелки.

6. Согнуть ногтевые и средние фаланги всех пальцев (делать «когти»).

7. Крутить каждым пальцем, а затем и всей кистью по и против часовой стрелки.

8. Кисть руки опустить вниз, затем поднять (пока-пока).

9. Махать кистью вправо — влево (нет-нет).
Все данные упражнения следует выполнять в медленном темпе, не менее 6-8 раз в день.

Через неделю уже можно снять косынку и выполнять упражнения на сгибание и разгибание руки в локте: при согнутой руке выполняются движения в плечевом суставе — локоть отводят вверх — в сторону от угла 80 градусов, затем опускают и соединяют лопатки. Это упражнение надо делать 4-6 раз в день, повторяя движение по 8-10 раз.
В этом периоде нельзя делать движения рукой вперед, а также отводить ее в плечевом суставе больше чем на 80 градусов и поворачивать руку ладонью вниз — все эти движения приводят к смещению отломков.

Второй период занятий ЛФК при переломе ключицы начинается после образования костной мозоли (это должен подтвердить рентгеновский снимок), когда снимают шину, приблизительно через три недели после получения травмы.

Этот период лечения направлен на восстановление функции плечевого сустава. Все упражнения выполняются синхронно со здоровой рукой.

Комплекс упражнений при переломе ключицы во втором периоде:

Для всех упражнений исходное положение — сидя или стоя. Выполнить 8-10 раз.

1.   Кисти рук положить на плечи. Поднять локти вверх, затем опустить.

2.   В том же положении круговые движения локтями по и против часовой стрелки.

3. И. П. —   руки вдоль туловища. Поднять и опустить руки.

4.   Руки поднять вверх, затем отвести их назад и опустить.

5.   Выполнять маховые движения вертикально и горизонтально прямыми руками (ножницы).

6. В руках гимнастическая палка. Руки поднять над головой — опустить.

7.  Палка в согнутых руках. Выполнять круговые движения палкой перед грудью по и против часовой стрелки.

8. И. П.  — прямые руки держатся за концы палки. Левый конец палки поднять вверх, затем правый конец.

9.   Палку поднять над головой, затем положить на голову, снова поднять и положить за головой на плечи.
10.   Туловище наклонить вперед и делать руками маховые движения, скрестно перед грудью (то правая, то левая рука наверху).

11. Выполнять маховые движения руками в стороны.

12. В руках резиновый мяч. Бросить мяч о пол или стенку, затем поймать хватом сверху.

13.   Бросать мяч в баскетбольную корзину.

14.   Сделать наклон вперед и прокатывать мяч между ногами.

15.  Подбросить мяч вверх и поймать его.

 

Комплекс данных упражнений следует выполнять в среднем темпе не менее 4-6 раз в день. При этом необходимо следить, чтобы занятия не вызывали мышечную усталость и болевые ощущения.
Второй период ЛФК при переломах ключицы длится, пока не будут полностью восстановлены движения во всех направлениях (около 2 недель).
После того, как снята шина, во втором периоде восстанавливают движения в плечевом суставе. Для этого выполняются упражнения с гимнастической палкой, резиновым и волейбольным мячами. Сроки восстановления функций индивидуальны и зависят от возраста больного, степени его физической подготовки.

Третий период лечения перелома ключицы — тренировочный.

В этом периоде вся основная физическая нагрузка приходится на поврежденную конечность.

Комплекс специальных упражнений при переломе ключицы в третьем периоде:

Для всех упражнений — выполнять 8-10 раз.

1. И. П. — стоя у гимнастической стенки, руки держатся за концы рейки на уровне плеч. Сделать приседание, затем вернуться в исходное положение.

2.   Руки согнуть в локтях и грудной клеткой лечь на рейку гимнастической стенки, затем вернуться в исходное положение.

3. И.П. — стоя на третьей рейке спиной к гимнастической стенке, руками держась за другую рейку на уровне плеч. Согнуть левую ногу в колене, а прямую правую ногу опустить вместе с туловищем вниз. В таком положении повисеть 10-15 секунд, затем вернуться в исходное положение.

4. И. П. — то же самое. Ноги опустить вниз и в таком положении повисеть 10-15 секунд, затем вернуться в исходное положение.

5. И. П. — стоя, в руках набивной мяч весом 3-5 кг. Поднять мяч над головой, сделать наклон вперед, затем прокатить мяч по полу между ногами.

6. И. П. — стоя, набивной мяч держать над головой. Выполнять круговые движения мячом над головой по часовой стрелке и против.

7. И. П. — стоя, в руках набивной мяч. Подбросить мяч вверх и поймать его.

8. И. П. — стоя, в опущенных руках гантели по 2-4 кг. Руки поднять вверх, затем вернуться в исходное положение.

9. И. П. — то же самое. Поднять правую руку вперед-вверх, а левую — вверх-назад, затем наоборот.

10. И. П. — стоя, руки вытянуты в стороны, в руках гантели. Выполнять круговые движения руками по часовой и против часовой стрелки. Повторить по 6-8 раз в каждую сторону.
Все упражнения необходимо выполнять в среднем темпе не менее 4-6 раз в день.

Итак, из статьи о травмах у детей, на примере из практики узнали о симптомах ушиба мягких тканей головы, черепно-мозговой травмы (сотрясения головного мозга) и изучили всё о переломах ключицы: признаки, механизм травмы, первая помощь, лечение у детей и взрослых, реабилитация (ЛФК, физиолечение).

 

 На видео доктор-неонатолог рассказывает о переломе ключицы у новорожденных