Синдром Рубинштейна – Тейби
Синдром Рубинштейна – Тейби – редко встречающаяся генетическая патология. Разберем клинический пример Синдрома Рубинштейна – Тейби и познакомимся со сведениями из литературы.
Как поставить диагноз, какие обследования провести, какие бывают частые ошибки при ведении пациентов с наследственной патологией?
Начнём с разбора клинического примера.
Информация на сайте размещена по согласованию с родителями ребенка.
К неврологу – эпилептологу обратилась мама с ребенком в возрасте 11 лет 7 месяцев с просьбой дать разрешение на посещение бассейна. Семья прибыла из другого региона несколько месяцев назад.
При подробном опросе выяснились жалобы и анамнез.
- С рождения специфический фенотип, свойственный генетической патологии: антимонголоидный разрез глаз, гипертелоризм, макростомия, широкий I палец кистей, булавовидные широкие терминальные и проксимальные фаланги пальцев кистей и стоп.
- Задержка психоречевого развития. Говорить первые слова начал после 1 года, словарный запас к 5 годам составлял 20 слов; фразовой речи не было; после 5 лет отмечалось регресс в речи. К настоящему времени говорит 5 слов, общается жестами, речь понимает на бытовом уровне частично. Посещал детский сад. В настоящее время учится в школе по программе 8 вида, читать и считать не умеет, буквы знает не все. Посещает реабилитационный центр, где занимается с логопедом и психологом.
- Задержка моторного развития: голову начал удерживать с 2 месяцев, сидеть самостоятельно с 9 месяцев, самостоятельно начал ходить с 1 года 4 месяцев.
- Стереотипии – открывает-закрывает рот, раскачивается, кружится вокруг себя, крутит волосы.
- Особенности поведения — в глаза почти не смотрит, отстранен, в контакт вступает избирательно.
- Шаткая, неустойчивая походка; ходит медленно, широко расставив ноги.
- Ожирение 2-3 степени.
- Отставание в физическом развитии – низкий рост.
- Частые дневные мочеиспускания. Энурез каждую ночь.
- В 8 месяцев во время нахождения в стационаре по поводу острого пиелонефрита с подъёмом температуры до 37,8 С, отмечался единичный тонико-клонический судорожный приступ в течение 3 минут. Был поставлен диагноз: Эписиндром. Назначен депакин-хроно, который пациент получал в течение 4 лет. Приступов больше никогда не было. По ЭЭГ эпиактивности не было.
- Были случаи падений, запинания при ходьбе в детском саду, которые были расценены как приступы.
Напомним, что у ребенка атаксия, проявляется шаткой походкой, медлительностью, неуклюжестью; а также ожирение, а значит «грузность». Эти приступы не были эпилептическими, а это результат моторной неловкости.
- Наблюдается у психиатра и невролога. Регулярно 2-3 раза в год проводят курсы лечения ноотропами (используют пантогам, кортексин, актовегин, церебрализин, глиатилин, глицин), без явного эффекта от лечения. Оформлена инвалидность у психиатра. С целью реабилитации планировали посещать бассейн, но из бассейна запросили справку от эпилептолога для разрешения посещения бассейна, ссылаясь на диагноз: Эписиндром.
Ребенок рожден от молодых здоровых родителей. Наследственность не отягощена. Беременность протекала с легким гестозом, отёчным вариантом; с угрозой самопроизвольного выкидыша. Роды срочные, самопроизвольные. Масса при рождении 3050 мг, рост 50 см, 8/9 баллов по Апгар.
У родителей есть 4-летний второй здоровый ребенок.
Неврологический осмотр.В контакт вступает избирательно. Интеллект снижен. В речи – отдельные звуки, слоги. Команды понимает частично, выполняет избирательно — даёт себя осмотреть, открывает рот в ответ на просьбу, подаёт ручку, ходит.
Частые, каждые 5 минут, стереотипии в виде открывания-закрывания рта, отведения глаз и лица в сторону, усиливающиеся при волнении.
Дисморфии. Череп микроцефальный, окружность головы 51 см. В двигательной сфере: силовых парезов нет. Мышечный тонус диффузно умеренно снижен. Сухожильные рефлексы живые, равные. Координация: легкая атаксия в виде моторной неловкости, неустойчивой походки. Ожирение 2-3 степени.
Проведенные дополнительные методы обследования.Консультация генетика (август 2013 года). Заключение: Моногенная патология. Синдром Рубинштейна – Тейби. Аутосомно-доминантный тип наследования. Прогноз по заболеванию – без выздоровления. Рекомендовано: наблюдение психиатра, невролога, генетика; симптоматическая терапия. Направление на МСЭК.
ЭЭГ (02.2013 год) – Диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. МПА и эпиактивности нет.
Электромиография (08.2013 год) – Данных за поражение мотонейронов спинного мозга не получено. Нейропатия n. tibialis с двух сторон в форме миелинопатии.
Заключение
Нами были выявлены следующие симптомы:
врожденный специфический фенотип: антимонголоидный разрез глаз, гипертелоризм, микростомия, широкий I палец кистей, булавовидные широкие терминальные и проксимальные фаланги пальцев кистей и стоп;
умственная отсталость с регрессом речевых навыков;
аутистический симптомокомплекс;
атаксия.
В анамнезе в 8 месяцев единичного приступа судорог на фоне течения острого пиелонефрита с субфебрильной температурой; при отсутствии эпиактивности на ЭЭГ.
Тип течение заболевания — медленно прогрессирующее; первые проявления с рождения.
Подтверждена генетиками моногенная патология, синдром Рубинштейна – Тейби.
Можно поставить неврологический диагноз:
Энцефалопатия как проявление генетической патологии — синдрома Рубинштейна – Тейби в форме когнитивных нарушений, аутистического симптомокомплекса, атактического синдрома, миатонического синдрома, энуреза.
Фебрильный приступ в анамнезе. Данных за активную эпилепсию в настоящее время нет.
Сопутствующий диагноз: Ожирение 2-3 степени. Отставание в росте.
Даны рекомендации:
Контроль ЭЭГ 1 раз в год.
Симптоматическая терапия. В настоящее время в лечении не нуждается.
Режим дня.
Рациональное питание с учетом рекомендаций эндокринолога.
Занятия с ребенком. Логопедические занятия. Занятия с психологом.
ЛФК. Адаптивная физкультура (принципы занятий адаптивной физкультурой и спортом описаны в статье Паралимпиада в Сочи 2014).
Осмотр через 1 год с результатами ЭЭГ.
Бассейн посещать не рационально в связи с выраженными стереотипиями (открывает-закрывает рот), поведенческими (аутистическими) расстройствами из-за риска несчастного случая. Рекомендованы занятия в «сухом» бассейне.
Была проведена беседа с мамой о прогнозе, режиме, тактике лечения (нет оснований назначать ноотропы, лечение только симптоматическое) и наблюдения. Задача: улучшить качество полноценной жизни в сложившихся обстоятельствах; заниматься адаптивной физической культурой, социальная реабилитация.
Сведения из литературы.
«Наследственные синдромы по Дэвиду Смиту» и другие.
Описывают характерные черты синдрома Рубинштейна – Тейби:
синдром широкого I пальца конечностей и терминальных фаланг пальцев кистей и стоп; специфическое лицо в виде антимонголоидного разреза глаз и макростомии; умственная отсталость, отставание в росте.
Синдром был описан Джеком Рубинштейном и Хушангом Тейби в 1963 году. Встречается в популяции 1 на 25-30 тысяч. Зарегистрировано в настоящее время более 550 случаев заболеваний. Женщины и мужчины болеют одинаково часто. Аутосомно-доминантный тип наследования.
Этиология
Большинство случаев синдрома Рубинштейна — Тейби спорадические, вызванные спонтанной точечной мутацией или делецией в локусе 16p13.3 хромосомы. Ген CCREBBP этой хромосомы кодирует CREB- связывающий белок. Этот белок ядра клетки регулирует проявляемость гена через цАМФ.
Клиническая картина Синдрома Рубинштейна – Тейби
Физическое развитие
Описаны задержка роста с первых лет жизни, отставание костного возраста (75-94%). В среднем мужчины достигают роста и веса 153 см, а женщины 147 см.
Психомоторное развитие
Все пациенты (100%) с умственной отсталостью, чаще в тяжелой степени; 90% случаев у детей задержано моторное и речевое развитие.
Неврологические синдромы
У 85% — нарушение координации в виде атаксической походки, у 67% — мышечная гипотония, у 40% — гиперрефлексия.
У 57% — есть изменения по ЭЭГ, и у 23% развивается симптоматическая эпилепсия.
Дисморфии черепно-лицевой области
Микроцефалия (35%), брахиоцефалия, позднее закрытие большого родничка (24%), выпуклый лоб (33%).
Антимонголоидный разрез глаз (93 %), длинные ресницы (87%), дакриоцистит новорожденных (43%), гипертеллоризм (71 %), эпикант (62 %), птоз (36%), густые (76%) и приподнятые изогнутые брови (73%), косоглазие (75%), аномалии рефракции (58%), энофтальм (22%) или экзофтальм, широкую спинку носа, большой нос с опущенным кончиком (клювовидный) (90 %), гипоплазия крыльев носа (72 %), макростомия (56%), микрогнания (49%), гримасу, напоминающую улыбку, «готическое» (узкое и высокое) нёбо (93 %), низкий рост волос на лобной (24%) и затылочной области (42%), низкопосаженные деформированные уши (81%), аномалия зубов в виде скученности.
Аномалии кистей и стоп
Расширение, укорочение и уплощение проксимальных и дистальных фаланг первых пальцев кистей и стоп (100 %), чаще всех пальцев кисти (87 %); X-образная деформация межфаланговых суставов; удвоение конечной фаланги первых или пятых пальцев стоп (30 %), полидактилия или синдактилия; высокие подушечки пальцев (31%); плоскостопие (72%).
Аномалии скелета
Варианты нарушений осанки: усиление кифоза (37%), гиперлордоз, сколиоз(42%), аномалии ребер и грудины, воронкообразная грудная клетка, гипоплазия и разворот наружу тазовых костей (26%).
Аномалии со стороны мочеполовой системы
Крипторхизм (78%); различные пороки развития почек (52%): односторонняя гипоплазия почки, удвоение почек, расширение мочеточников, гидронефроз.
Врожденные пороки сердца
Различные врожденные пороки сердца (30%), чаще открытый аортальный проток, дефект межжелудочковой перегородки.
Аномалии на коже
Гипертрихоз (75%), гемангиомы (25%); ярко-красный невус в области лба, затылка, шеи; склонность к образованию келоидных рубцов (22%), «кофейные» пятна на коже.
Среди прочих симптомов встречаются:
Патологическая синкинезия, стереотипии; агенезия мозолистого тела; катаракта, глаукома, калабома; вывих надколенника, вывих головки лучевой кости, остеохондропатия головки бедренной кости; болезнь Гиршспрунга; двурогая матка, раннее телархе; искривление полового члена, гипоспадия; нарушение строения легких.
Течение и прогноз
В раннем возрасте затруднения при кормлении, склонность к запорам (40-70%), частые инфекции дыхательных путей; возможен желудочно-пищеводный рефлюкс, иногда требующий оперативного лечения. При аномалии дыхательных путей возможны аспирации. Частые отиты приводят к тугоухости. Часты вросшие ногти и паранихии.
Задержка психомоторного развития.
Средние временные показатели: сидеть с 11 месяцев, ползать с 1г 3 месяцев, ходить с 2,5 лет, говорить первые слова с 2 лет 1 месяца. К 7 годам могут научиться читать (67%), словарный запас чаще остается ограничен и соответствует 7 годам. Походка неустойчивая, неловкость при движениях.
Детям показаны логопедические занятия, ортопедическая коррекция, лечебная физкультура и массаж.
Изучив особенности течения болезни, разбирая клинический пример Синдрома Рубинштейна-Тейби, мы можем сделать несколько выводов:
1. Описаны характерные черты синдрома Рубинштейна – Тейби: синдром широкого I пальца конечностей и терминальных фаланг пальцев кистей и стоп; специфическое лицо в виде антимонголоидного разреза глаз и макростомии; умственная отсталость; отставание в росте.
2. Для подтверждения диагноза: синдрома Рубинштейна – Тейби требуется генетическое обследование. Учеными выявлена мутации в локусе 16p13.3 хромосомы.
3. Синдром был описан Рубинштейном и Тейби в 1963 году. Встречается в популяции 1 на 25-30 тысяч, с равной вероятностью среди мужчин и женщин. Аутосомно-доминантный тип наследования.
4. Данный клинический случай отражает самые частые заблуждения и ошибки при лечении пациентов с синдромом Рубинштейна – Тейби.
4.1. Учитывая тот факт, что механизмы биохимического осуществления синдрома Рубинштейна-Тейби в настоящее время не изучены, представляется неоправданной интенсивная терапия случайно выбранными ноотропами. Это может привести к усилению стереотипий и спровоцировать эпилептические припадки (симптоматическая эпилепсия встречается у 23% детей с синдромом Рубинштейна — Тейби).
4.2. Единичный фебрильный приступ был расценен как «эписиндром». Диагноз эписиндром некорректный.
Варианты диагноза могут быть:
А. Судорожный синдром при каких-либо острых состояниях (кровоизлияние в головной мозг, нейроинфекция и прочее).
В. Симптоматическая эпилепсия.
В данном случае не было оснований для постановки диагноза эпилепсия, так как единичный приступ был спровоцирован течением острого пиелонефрита, сопровождающегося субфебрильной температурой. По ЭЭГ не выявлено наличия эпилептиформной активности.
В длительном приеме, в течение 4 лет, противоэпилептичекого препарата (вальпроевой кислоты) показаний не было.
5. Основные направления в лечении пациентов с синдромом Рубинштейна – Тейби:
5.1. Профилактика возможных осложнений (запоров, аспираций, инфекций, травм).
5.2. Симптоматическая терапия (например, при гипертермии – жаропонижающие).
5.3. Рациональное питание как у здорового человека с учетом возраста или с учетом рекомендаций эндокринолога.
5.4. Достаточная двигательная активность. Занятия адаптивной физической культурой.
5.5. Логопедические занятия. Обучение по коррекционной программе.
5.6. Посещение центра реабилитации. Участие в программах для людей с ограниченными возможностями.
Это позволит немного расширить эти ограниченные возможности пациентов с наследственной патологией.
В написании статьи принял участие эксперт по наследственной неврологической патологии к.м.н. Корень Олег Леонидович.
