Госпитализм у детей
В статье расскажем о явлении госпитализма: определение, признаки и симптомы, что лежит в его основе, остановимся на понятии «госпитализм у детей». Поводом для статьи стал клинический пример: обращение к эпилептологу для уточнения диагноза эпилепсия у ребенка с аутизмом, как проявления госпитализма.
Слово «госпитализм» изначально происходит от слова «госпиталь», означающее «медицинское учреждение, стационар, больница, благотворительное заведение, богадельня».
Латинское слово, лежащее в основе слова «госпиталь» — hospitalis, означает «гостеприимный, дружелюбный, приветливый».
Госпитализм — это сочетание психических и соматических расстройств, возникших в связи с длительным пребыванием человека в госпитале, лишенного связи с близкими людьми и с домом.
Госпитализм — это неблагоприятные, важнее психические, условия госпитальной атмосферы.
Госпитализму больше подвержены дети и пожилые люди.
Госпитализм у детей
В ответ на отлучение ребенка от матери, особенно в самом раннем, младенческом возрасте, появляется недостаток общения и воспитания. У ребенка наблюдается глубокая умственная отсталость, задержка физического развития (дефицит роста и массы), отклоняющееся психическое развитие.
Разлука с матерью – это основная причина развития госпитализма. Явления госпитализма могут наблюдаться не только при длительном пребывании в больницах, но и дома. Стертые симптомы госпитализма проявятся там, где воспитание и уход за ребенком происходит при частичном отсутствии матери или при не достаточном внимании и нелюбви матери к своему ребенку.
В последние десятилетия сложилась такая социальная ситуация, при которой в обществе приветствуется карьера женщины с уклоном в создание материального благополучия. В такой семье мать присутствует в жизни ребенка формально, кратковременно. Между матерью и ребенком не налажен душевный контакт, нет близости; а есть отстранённость, незнание потребностей, интересов, способностей ребенка. Эта социальная депривация в семье — тоже проявления госпитализма.
«Сценарий» формирования госпитализма
Под влиянием сложившихся жизненных обстоятельств бывает, что сначала ребенка оставляют в роддоме или в стационаре, пишут отказ от ребенка или мамы уходят и не возвращаются. После роддома ребенка переводят в детский стационар. Если обнаруживают у ребенка проявления инфекционного заболевания (ОРВИ, пневмония, желтуха), то перевод осуществляют в инфекционную больницу. Если у ребенка присутствуют признаки хирургической патологии (пороки развития), то в стационар хирургического профиля. При наличии симптомов перинатального поражения центральной нервной системы (возбудимости, угнетения, двигательных нарушений, гипертензионно — гидроцефального синдрома, эпилептических приступов или других пароксизмальных состояний), маленького пациента переводят в отделение патологии новорожденных в стационар неврологического профиля.
В условиях стационара дети часто пребывают до 3-4 –месячного возраста. Далее врачи стационара оформляют перевод в Дом малютки. С 1,5 лет переводят ребенка в детский дом.
Находясь в стационаре, ребенок поступает под курацию лечащего врача. Осматривая ежедневно ребенка, врач осуществляет лечебную работу (назначение медикаментов), контролируя уход за ребенком. Уход осуществляет постовая медицинская сестра, проводя кормление из бутылочки, смену пеленок и подгузников, гигиенические процедуры. На посту на одну медсестру приходится около 20 детей. Если сравнить время, внимание и участие мамы с постовой медсестрой, то станет понятно, сколько недополучит заботы младенец в стационаре без опеки мамы.
Госпитализм является следствием нахождения ребенка без мамы в детских воспитательных и лечебных учреждениях с длительным пребыванием.
Факторами, приводящими к феномену госпитализма, являются: недостаток человеческого внимания и заботы, эмоционального контакта, бедность психологического окружения.
У детей постепенно формируется эмоциональная недостаточность и пассивность.
Следует отметить, что синдром госпитализма наблюдается не у всех, длительно находящихся в стационаре. Степень выраженности и клинические проявления симптомов госпитализма зависят от предрасположенности к заболеваниям, преморбидного фона.
При синдроме госпитализма у детей замедленно развиваются моторные навыки:
позже начинают держать голову — с 2- 5 месяцев,
позже ползать — с 8-12 месяцев,
позже начинают садиться самостоятельно — с 9-15 месяцев,
позже начинают ходить самостоятельно — с 14-24 месяцев.
Дети менее моторно ловкие; их движения менее координированные, менее плавные, неустойчивые, неуверенные.
При синдроме госпитализма у детей замедляется психо — речевое развитие:
гуление — с 2-4 месяцев,
гуление протяжное – с 3-8 месяцев, и менее активное,
лепет – с 9 – 18 месяцев, и обеднен,
первые слова — с 14 – 36 месяцев и позже, с просьбой или требованием.
Для детей с проявлениями феномена госпитализма характерно — отсутствие слежения взглядом за предметом, отсутствие поворота головы на звук голоса, отсутствие комплекса оживления и ответного гуления на приветливый голос; слабый длительный частый «беспричинный» плач.
У детей с проявлениями феномена госпитализма часты навязчивые действия: раскачивания тела вперед-назад, самоукачивание при засыпании, покачивания в стороны, движения головой по типу «нет-нет»; яктации; сосания пальцев, кончиков волос, кончика одеяла; часто мы видим, как ребенок намеренно достаточно сильно и продолжительно бьется головой об пол или стены.
Такие дети гораздо позже овладевают навыками опрятности – после 3-5 лет. Энурез и дневное недержание мочи, энкопрез (или каломазанье) наблюдается у 50-90% детей (у младших детей чаще).
При неудовлетворительном гигиеническом уходе за ребенком, не оптимальном температурном режиме, снижении иммунитета присоединяются частые соматические заболевания: респираторные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, нарушения усваивания пищи, нарушения стула. Это приводит к задержке роста и дефициту массы тела – отставание в росте от сверстников на 5-15 см; масса тела ниже на 10 – 40%, чем у сверстников.
Признаки синдрома госпитализма:
задержка темпов моторного развития, задержка темпов речевого развития; обеднение положительных эмоций, негативизм; навязчивые движения; отставание от сверстников в росте и весе; неустойчивость к инфекциям, снижение иммунитета; нарушение адаптации к новым условиям.
У детей младшего возраста с синдромом госпитализма отмечается худощавость, мышечная гипотония, общая вялость, сонливость (но сон поверхностный, прерывистый), апатия. Для младших детей характерен отказ от контактов: не прослеживают глазами за предметом, не вокализируют в ответ на голос, не тянутся к людям; слабо плачут, закрываются, отворачиваются, не смотрят в глаза, мало играют игрушками. Кроме интеллектуального дефицита, идет нарушение формирования личности: эмоциональная депривация приводит к искажению «Я – концепции».
Психическое и физическое неблагополучие может приводить к тяжелым психическим расстройствам, например, аутизму, умственной отсталости тяжелой степени; а иногда к летальному исходу (чаще в результате присоединения инфекции). Эти дети инвалиды с детства.
Госпитализм в психиатрии
В условиях пребывания в психиатрическом стационаре развивается фармакогенный регресс личности – тяжелый вариант госпитализма. Фармакогенный регресс личности формируется быстро и его проявления значительно выражены за счёт применения нейролептической терапии. Такие пациенты мало инициативные, рассеянные, вялые, скованные, медлительные. Они негативны, необщительны; быстро истощаются. У них отсутствует желание учиться и работать, быть выписанными из стационара, они боятся внебольничной жизни.
Вследствие быстрого привыкания к психотропным препаратам, развивается фармакорезистентность (читайте статью: Что такое резистентный. Резистентная форма эпилепсии) ; что вынуждает добавлять новые и увеличивать дозы препаратов.
При снижении высоких доз и отмене полипрагмазии психотропных препаратов у пациента идёт постепенное частичное восстановление интереса к окружающему.
Процесс реабилитации явления госпитализма длительный, возможен в условиях создания благоприятного эмоционального климата с близкими и профессиональной специализированной помощи.
Приведу клинический пример проявления госпитализма.
(Описание клинического примера в статье публикуется с разрешения приёмной мамы)
На прием эпилептолога обратилась мама с ребенком 6 лет.
Жалобы:
Наблюдаются у психиатра с диагнозом: детский аутизм. Ребенок инвалид детства. На ЭЭГ выявлена эпиактивность. Один из знающих специалистов, работающих с аутистами, направил к эпилептологу с целью уточнения диагноза.
Итак, у ребенка расстройство аутистического спектра и эпиактивность по ЭЭГ.
Активно выявляемые жалобы:
Грубое отставание речевого развития — говорит 5 -7 слов, в контакт вступает избирательно, поведение отстраненное. Приступы отрицают. Живет в приемной семье около 1 года. Девочка с рождения GJXNB до 6 лет проживала в детском доме. Анамнез не полный. Гипервозбудима. Гиперактивна, неусидчива. Посещает специализированные реабилитационные центры, отмечает положительный эффект от занятий. Сон спокойный.
Отмечалась задержка темпов моторного развития: известно, что ходит самостоятельно с 1,5 лет.
История заболевания :
С анамнезом ознакомлена со слов приёмной мамы и частично из медицинских документов.
Беременность 3, 36 недель, ОАГА (отягощенный акушерский гинекологический анамнез), соц фактор. Роды 3, самопроизвольные, досрочные. Масса при рождении 2450 грамм, рост 46 см.
Диагноз при рождении: Недоношенность 36 недель. Неонатальная желтуха. Анемия. Дисплазия тазобедренных суставов.
Проводили лечение в психиатрическом стационаре с диагнозом: Детский аутизм. Умственная отсталость умеренная. Последний курс лечения 1 год назад (хлорпротексен в условиях стационара). Далее постепенно отменены психотропные препараты (хлорпротексен), после чего девочка стала активнее.
Оформлена инвалидность у психиатра.
Проживали в другом регионе. Поменяли место жительство с целью получить лучшую возможность для реабилитации ребенка.
Приёмная дочка у мамы вторая, есть и свой биологический сын. Проживают вчетвером: сын, две приёмные дочки и мама. На мой вопрос: «Что мотивировало на то, чтобы взять из детского дома такого тяжелого ребенка?» Мама ответила, что она надеется и сможет её вытянуть, справиться с этими трудностями вместе. А за этот год у них большие успехи.
У девочки есть родной старший брат в подобном психическом и умственном состоянии, проживающий в том же детском доме, в настоящее время взят в другую приёмную семью.
На осмотре:
Во время беседы и сбора анамнеза девочка в контакт вступает избирательно, команды выполняет частично. Гиперактивна: передвигается хаотично по кабинету, берет игрушки, бросает, играет, меняет вид деятельности. Выполняет просьбы мамы охотно, отвечает на её вопросы невнятно. Задержка речевого развития – произносит слова, даже поёт не членораздельно, попытки фразовой речи.
При приближении к ребенку врача во время осмотра негативна, плачет, отталкивает. Осмотру доступна частично.
Череп правильной округлой формы, окружность головы 50 см (норма), безболезненный при перкуссии.
ЧМН: зрачки нормальных размеров, D = S. Глазные щели D = S. Движение глазных яблок в полном объеме, косоглазия нет, нистагма нет, реакция зрачков на свет живая. Лицо симметричное. Голос громкий, звучный. Глотание не нарушено. Язык по средней линии.
Двигательная сфера: Сила мышц достаточная, парезов нет. Мышечный тонус: слегка снижен диффузно.
Сухожильные рефлексы живые, D = S. Патологических рефлексов нет.
Походка не нарушена. Координаторных нарушений нет.
Результаты обследования:
ЭЭГ (10.11.2014 год) — диффузные изменения б/э активности головного мозга с признаками нейрофизиологической незрелости. В момент пробуждения регистрируется эпилептиформная активность в лобно-височных областях справа и слева.
Диагноз : Детский аутизм, сопровождающийся эпиактивностью на ЭЭГ. Данных за активную эпилепсию в настоящее время нет.
Отметим, что это и не когнитивная дезинтеграция .
Рекомендации :
1. ЭЭГ (фон + сон) контроль через 3-4 месяца
2. Наблюдение психиатра.
3. Медикаментозная терапия: Пантокальцин 0,5 по 1 таблетке * 3 раза в день внутрь через 15-30 минут после еды 2 месяца.
4. Массаж (щадящий) в домашних условиях, мамой.
5. Логопедические занятия.
6. Продолжить коррекционную педагогическую работу в специализированных реабилитационных центрах.
- Осмотр через 3-4 месяца с ЭЭГ.
Итак, из статьи мы узнали об явлении госпитализма — это сочетание психических и соматических расстройств, возникших в связи с длительным пребыванием человека в госпитале, лишенного связи с близкими людьми и с домом. Узнали о причинах, этапах развития, проявлениях госпитализма у детей. Выяснили, что госпитализм в психиатрии – это результат применения психотропных препаратов на фоне текущего психического заболевания, в условиях длительного пребывания в стационаре в отрыве от близких.
Рассказали о клиническом случае, когда ребенок с рождения до 6 лет проживал в детском доме и психиатрическом стационаре с проявлениями аутизма. В данном клиническом случае, не смотря на наличие психических нарушений (расстройства аутистического спектра), сопровождающихся эпиактивностью на ЭЭГ, но при отсутствии эпилептических приступов, данных за активную эпилепсию в настоящее время нет. Ребенку показано проведение контрольных обследований (ЭЭГ), повторных консультаций эпилептолога, но не показан приём противоэпилептических препаратов. Пожелаем маме и её девочке быстрейшего выздоровления.
