В докладе на тему: Ювенильная миоклоническая эпилепсия, был представлен
20-летний опыт диагностики и лечения Е.Н. Парамоновой на первом форуме эпилептологов Сибири в Новосибирске в апреле 2015. ЮМЭ: критерии диагноза, клинические проявления, лечение, прогноз, опыт наблюдения за 125 пациентами.

 

Ювенильная миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ)

• Отдельный синдром идиопатической генерализованной (генетической) эпилепсии с четкими диагностическими критериями, который обычно манифестирует в старшем детском или подростковом возрасте (приурочен к пубертату).
•  Характеризуется облигатным типом приступов –  билатеральными миоклониями, которые часто сопровождаются ГТКС.

Эпидемиология ЮМЭ

• Распространенность  — 0,1 — 0,2 на 1000 населения.
• Частота среди всех пациентов с эпилепсией от 4,3% до 11,4%2- 12%
• Частота среди эпилепсий с дебютом в пубертате – 1/3
• Чаще болеют женщины – 60%

Генетика ЮМЭ

6p12-11 (EFHC1,BRD2),

6p21.3 (BRD2, CX36),

6q24,15q14 (CX 36),

2q22-23 (CACNB4),

5q14 GABR1 (GABRA1),

3q26 (CLCN2), 18 (ME2)

49% — предполагается аутосомно-доминантный тип наследования.

Остальные случаи  – аутосомно — рецессивный, двухлокусный, мультифакториальный типы наследования.

Клинические критерии

• Дебют приступов в 7 — 21 года, в среднем в 13 – 18 лет.
• Приступы при ЮМЭ: массивные симметричные миоклонии (единичные или повторные, аритмичные и иррегулярные, преимущественно в руках; миоклонии в ногах могут приводить к падениям) и генерализованные тонико-клонические приступы (ГТКП) при пробуждении.

  

• Нормальный неврологический статус
• Нормальный интеллект
• Нормальный фон ЭЭГ с генерализованной пик — и полипик-волновой активностью

  

• Фотосенситивность  — 30%
• Провоцирующие факторы: депривация сна, насильственное внезапное пробуждение, прием алкоголя, фотостимуляция.
• В подавляющем числе случаев терапия пожизненная.
• Однако это один из наиболее курабельных эпилептических синдромов.

Нейровизуализация

МРТ – уменьшение объема серого вещества в лобных долях

МР — спектроскопия – дисфункция таламуса, возможно, прогрессирующая.

ПЭТ – изменения метаболизма и нейротрансмиттеров

Вывод: ЮМЭ – лобно-долевой вариант мультифокальной эпилепсии

Роль лобной доли в ЮМЭ

При ЮМЭ могут выявляться специфические признаки психологической незрелости личности, сходные с теми, которые наблюдаются у пациентов с поражениями лобной доли:

• Излишняя впечатлительность
• Ненадежность / недостаточный уровень ответственности
• Эмоциональная лабильность

Образ жизни при ЮМЭ

• Профилактика приступов!!!
• Режим сна и бодрствования, исключить насильственные пробуждения
• Отказ от приема алкоголя
• При фотосенситивности – избегать ритмической фотостимуляции (ФС), ношение солнцезащитных очков, соблюдения правил поведения у телевизора и работы на компьютере (Читайте статью: Сколько можно сидеть за компьютером и телевизором при фотосенситивности).

Лечение ЮМЭ

• Вальпроаты – самые эффективные противоэпилептические препараты при ЮМЭ (купируют все виды приступов).
  Но! В связи с их побочными явлениями и потенциальной тератогенностью, рекомендованы в качестве АЭП 1-ого выбора у мужчин, а у женщин – как альтернативная терапия.

Средняя суточная доза вальпроата – 1000 — 2000 мг

• Леветирацетам – менее эффективен в отношении ГТКП и может их аггравировать
• Ламотриджин – может аггравировать миоклонии
• Топирамат – возможны когнитивные нарушения и тератогенность.

Комбинированная терапия

Вальпроаты + ламотриджин + леветирацетам + этосуксимид + барбитураты + бензодиазепины

Запрещены при ЮМЭ: фенитоин, карбамазепин, окскарбазепин, габапентин, прегабалин, тиагабин

Прогноз лечения

• ЮМЭ может контролироваться с помощью вальпроата или других правильно подобранных АЭП в 76–88% случаев.
• Пациенты с ЮМЭ в целом имеют благоприятный психосоциальный прогноз по результатам 4-х десятилетий наблюдения с момента дебюта эпилепсии.
• Доля пациентов, получивших высшее образование при ЮМЭ выше по сравнению, например, с абсансной эпилепсией.

Результаты работы международной группы экспертов по ЮМЭ в 2011 году (Авиньон, Франция)

I. Препараты и их дозировки

Пациенты с ЮМЭ мужского пола должны получать лечение преимущественно вальпроатом, тогда как пациенты женского пола – лечение леветирацетамом или ламотриджином.
Вальпроат может назначаться с приемом однократно в сутки, но для других АЭП такой режим дозирования мало применим.

Начало терапии с низких суточных доз АЭП:

вальпроат — от 500 до 1000 мг,

ламотриджин — 100 мг,

леветирацетам — от 500 до 1000 мг,

топирамат — 50 или 100 мг.

Результаты работы международной группы экспертов по ЮМЭ в 2011 году (Авиньон, Франция)
II. Тактика у «трудных» пациентов

• В случае возникновения клинических проблем до принятия решения об отмене/смене АЭП у пациента, следует повторить ЭЭГ и провести мониторинг концентрации препарата в крови (терапевтический лекарственный мониторинг).
• Если у пациента сохраняются припадки, следует провести попытки повышения терапевтической дозы и комбинированной терапии с другими АЭП.
• При назначении комбинированной терапии, если препараты с двумя различными механизмами действия не позволяют в достаточной мере контролировать припадки, диагноз ЮМЭ должен быть пересмотрен.
• Результаты работы международной группы экспертов по ЮМЭ в 2011г. (Авиньон, Франция)

III. Особые ситуации

Разъяснение важности адекватной контрацепции и возможного влияния во время беременности приема АЭП на плод должно входить в стандартный круг вопросов, которые лечащий врач обсуждает с пациенткой.

АЭП можно отменять только при выполнении следующих трех условий:

• у пациента отсутствуют припадки на протяжении 5 лет;
• нормальная ЭЭГ;
• низкий риск повторных ГТКС.

Собственное исследование Парамоновой Е.Н. за 20 лет

•       Общее количество пациентов 125

•       Женщины – 85 (68%)

•       Мужчины  —  40 (32%)

•       Возраст от 14 до 61 лет

•       Время наблюдения  от 10 месяцев до 18 лет

•       Возраст дебюта:

  7 лет – 1 чел.(0,8%)

12-20  лет – 121 чел. (96,8%)

После 20 лет – 3 чел. (2,4%)

Дебют с миоклоний (при обращении) – 3 чел. (2,4%)

Трансформация

• ДАЭ – 6 человек
• Роландическая эпилепсия – 2 человека
• ДЗЭ (тип Гасто) – 1 человек
• С изолированными ГСП – 3 (2 – ятрогенные)
• ЮАЭ – 4 (некомплаентные пациенты)
• Генерализованая  фотосенситивная – 3 человек

• 

• 

   

Дозировки остальных АЭП

• Леветирацетам – 1000-2500 мг/сутки
• Ламотриджин 100 – 450 мг/сутки
• Фенобарбитал  0,05 – 0,1 /сутки

Эффективность терапии

Исходы беременностей

• 48 женщин имеют детей, из них у 5-ти по 2 ребенка (имеются в виду и беременности до обращения к эпилептологу)
• Детей с пороками развития нет
• У 1 пациентки ребенок с аутизмом, (ЭЭГ – норма)

Попытка отмены терапии

Всего 27 человек, из них:

• 1 – полная отмена АЭП
• 12 – рецидив в течение 1-6 месяцев
• 14 – боятся окончательно убирать АЭП (прием вальпроатов в СД 300 – 500 мг)

Выводы

 При  правильной диагностике, ЮМЭ – один из наиболее курабельных эпилептических синдромов, хотя не дающий полного излечения. Вальпроаты – самые эффективные и доступные препараты для лечения данного синдрома. В собственном исследовании не выявлены побочные влияния вальпроатов на плод.

Во время записи видео-ЭЭГ мониторинга продемонстрированы характерные для ЮМЭ миоклонии, сопровождающиеся пик-волновой активностью