Реабилитация детей с эпилепсией. Возможности медицинских учреждений Красноярска.

Автор статьи — Михаил Бархатов 

Актуальность реабилитации при эпилепсии

• При эпилепсии страдает качество жизни пациента и его близких
• Эпилептические энцефалопатии сочетаются с двигательными и умственными нарушениями
• Возможности традиционной реабилитации при эпилепсии ограничены
• Много исследований у взрослых, но у детей почти не проводят

Факт: депрессия, тревога и СДВГ бывают чаще у детей с эпилепсией чем в общей популяции.

Факт: Около 30% детей с эпилепсией с СДВГ, и около 70% их ответит на лечение СДВГ.

International League Against Epilepsy, Epilepsia, Vol.52, Iss.11, p.2133–2138, 2011

 

Факт: дети с эпилепсией имеют значительно худшие показатели качества жизни в сравнении со здоровыми детьми и детьми с бронхиальной астмой.

Taylor, Jacoby et al., Epilepsia, Vol.52, Iss.8, p.1489–1498, 2011

Влияние эпилепсии на различные области жизни

Alfstad, Clench-Aas et al., Epilepsia, Vol. 52, Iss.7, p. 1231–1238, 2011

Что реабилитировать у пациентов с эпилепсией?

• Дети с эпилепсией страдают от сопутствующих заболеваний, нуждающихся в реабилитации:
  Исследование Швеции 2004-2005 годы. Из 9 935 детей с эпилепсией 0-17 лет сопутствующие заболевания:  другие болезни нервной системы, инсульт,  метаболические нарушения, внутричерепные поражения,  менингит, гиперкинезы.

Mattsson, Tomson et al, Epilepsia, Vol.53, Iss.12, p.2149–2155, 2012

• Из когнитивных функций страдают прежде всего внимание и память.

Loiseau, Signoret, Strube, 1984; Engelberts, Klein, Adèr, et al, 2002

 

• Реабилитация при эпилепсии направлена на познавательное, психологическое и социальное функционирование человека с эпилепсией.

 Ridsdale, Epilepsia, Vol. 50, Iss.10, p.2175–2179, 2009.

Официальные ограничения для людей с эпилепсией в РФ

Дети:

• Противопоказано санаторно-курортное лечение (СанПиН2.4.4.1204-03 Минздрав России)
• Противопоказано получение водительского удостоверения (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12 апреля 2011 г. N 302н)
• Противопоказана армия (в ред. Постановления Правительства РФ от 31.12.2004 N 886)

Взрослые:

• Противопоказана работа (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12 апреля 2011 г. N 302н).

Нужна ли социальная реабилитация?

25% опрошенных и 20% учителей не разрешили бы играть своему ребенку вместе с ребенком с эпилепсией

37% людей против соседства с человеком эпилепсией

Агранович О.В., Унтевский И.И., Бережная Г.М. Комплексная реабилитация: наука и практика. № 1 (9) 2010, с. 117-120.

Цель реабилитации человека с эпилепсией — нормализации жизни

• Режим дня — отдых,   учеба
• Ритм недели — чередование рабочих дней и выходных
• Ритм года — каникулы, праздники
• Развитие жизненного цикла — детство, отрочество, юность, зрелость, старость.

Принципы реабилитации

Bartlett and Lucy, 2004

Социально-педагогическая реабилитация — это система мер воспитательного характера, направленная на формирование личностных качеств, значимых для жизнедеятельности ребенка, активной жизненной позиции ребенка, способствующих интеграции его в общество; на овладение необходимыми умениями и навыками по самообслуживанию, положительными социальными ролями, правилами поведения в обществе; на получение необходимого образования.

Медико-социальная реабилитация

• Медицинская
  Полная или частичная компенсация той или иной утраченной функции человека.
• Психологическая
  Работа с психологом, психотерапевтом над психологическими особенностями ребенка.
• Педагогическая
  Система мер воспитания, направленная на интеграцию ребенка в общество, получение необходимого образования.
• Социальная
  Процесс восстановления способности ребенка к жизнедеятельности в социальной среде, а также самой социальной среды и условий жизнедеятельности личности
• Профессиональная
  Обучение или переобучение подростка доступным для него формам труда, поиск для него рабочего места с облегченными условиями труда
• Бытовая
  Предоставление нормальных условий быта ребенка.

Показания к реабилитации при эпилепсии

• Физический и умственный дефицит после операции
• Низкий шанс избавления от приступов после операции или высокая вероятность повторения приступов после хирургии.

Thorbecke, May et al, Epilepsia, Vol. 55, Iss. 5, p. 725–733, 2014

1. Необходимая адаптация к АЭП, например, вследствие побочных эффектов
2. Эмоциональные нарушения, как раздражительность или беспокойство
3. Потребность в подготовке  к новой профессии или интеграция в освоенную профессию, например, дооперационная безработица
4. Риск других психиатрических осложнений
5. Нейропсихологические осложнения, например, зрительные ауры, галлюцинации, иллюзии, дисфазии или нарушения памяти.

Кто должен заниматься реабилитацией при эпилепсии?

Пациент и междисциплинарная команда:

• Психотерапевт
• Нейропсихолог
• Медсестра
• Врач по спортивной медицине
• Логопед-дефектолог
• Физический терапевт
• Социальный работник
• Невролог

Thorbecke, May et al, Epilepsia, Vol. 55, Iss. 5, p. 725–733, 2014

Методы реабилитации

Методы реабилитации при эпилепсии

Стоимость реабилитации при эпилепсии

Стоимость 3-х недельного курса на 1 пациента  около 4 000 евро.

Thorbecke, May et al, 2014

Результаты реабилитации

• Когнитивная реабилитация после хирургии при эпилепсии может быть эффективна при восстановлении слуховой памяти
• Зрительная память не улучшается.

Mazur-Mosiewicz, Carlson et al, Epilepsia, Vol.56, Iss., p. 735–744, 2015

 

Результаты реабилитации взрослых (16-60 лет)

• Исследование через 2 года после 3-х недельной реабилитации, проведенной сразу после хирургического вмешательства
• Безработица ниже в группе реабилитированных, за 2 года уменьшилась с 38,4 до 27,6%, увеличилась в группе без реабилитации с 37,8 до 42,0%.

Thorbecke, May et al, Epilepsia, Vol. 55, Iss. 5, p. 725–733, 2014

Музыкотерапия: «Моцарт-эффект»

• Влияние 10-ти минутного прослушивания сонаты К448 Моцарта на концентрацию внимания у студентов колледжа.

Rauscher, Shaw, Ky. Nature, 365:611, 1993

• Моцарт-эффект на мышах: лучшее прохождение лабиринта мышами после 12-ти часового прослушивания Моцарта в сравнении с мышами, слушавшим Бетховена, эффект сохранялся 24 часа.

Aoun, Jones, Shaw, Bodner. Neurol Res, 27:791–796, 2005

Моцарт-эффект при эпилепсии

• 2 исследования у Тайваньских школьников:  58 и 11 детей в возрасте 2-14 лет. 8 минут прослушивание сонаты. Сокращение индекса эпилептиформной активности у 81% детей – на 33%,  но 20% детей – увеличение на 14% и сокращение числа приступов у 73% на 50% и более.

Lin, Lee, Wu. Epilepsy Res. 89:238–245, 2010; Lin, Lee, Wang, et al. Epilepsy Behav.20:490–493, 2011

Возможности реабилитации детей с эпилепсией в Красноярском крае

Первый этап: острый период
Этап диагностики и подбора терапии

• В зависимости от тяжести:

— Неврологические и раннего возраста отделения КККЦОМД, КМДКБ №1

— Детский эпилептологический центр КККЦОМД

— Другие специализированные медицинские центры: Центр эпилептологии и пароксизмальных состояний в МЦ «Клиника на Киренского»,  Неврологический центр эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга и другие.

На этом этапе очень важно попасть в цель АЭП:

1. Ответ на первый назначаемый препарат – самый важный предсказатель достижения ремиссии.

Kwan, Brodie, 2000

2. Препарат должен быть с минимальными побочными эффектами.
3. АЭП должен перекрывать большинство видов приступов, быть рекомендован в педиатрии без половых различий.
4. Прием 1-2 раза в день – лучшая приверженность терапии.

Rosenberg R.N., 2010

Второй этап:

Восстановительный период при структурной или метаболической эпилепсии, период ремиссии при других формах

• Центры реабилитации, отделения восстановительного лечения.

Отделения и центры реабилитации на примере Красноярска:

• ГДКБ 1 – 60 мощность посещений в смену, площадь 268 кв. м
• ГДБ 8 – 30 мощность посещений в смену, площадь 480, кв. м
• ГДП 1 – 35 мощность посещений в смену, площадь 504,7 кв. м
• ГДП 3 – 100 мощность посещений в смену, площадь 729,5 кв. м
• ГДП 4 – 200 мощность посещений в смену, площадь 1046,9 кв. м
• Центр реабилитации детей-инвалидов КККЦОМД  — Основной медицинский центр реабилитации  (50 /смену) детей-инвалидов с возможностью круглосуточного наблюдения (40 коек)
• 5 отделений общего профиля.
• 2 психоневрологических (Центр медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации детей-инвалидов; городской реабилитационный центр при КМДКБ №1).

Методики реабилитации при эпилепсии

Физическая реабилитация

•  Физиопроцедуры: электрофорез; СМТ; ДДТ; ультразвук; магнитотерапия; УВЧ; СМВ; ДМВ; ИКВ; электросон; лазер; УФО; ингаляции
• ЛФК
• Лечебный массаж
• Лечебное плавание
• Медикаментозная коррекция

Рефлексотерапия

Психолого-педагогическая реабилитация

• ИКЗ и групповые занятия с логопедом, психологом
• Музыкотерапия,  ароматерапия.

Медико-социальная реабилитация

1. Медицинская
2. Психологическая
3. Педагогическая
4. Социальная
5. Профессиональная
6. Бытовая.

 Таким образом, в специализированных медучреждениях Красноярска, занимающихся реабилитацией детей, можно получить практически полный комплекс медико-социальных реабилитационных мероприятий.

Третий этап: хроническая эпилепсия вне обострений

• Основная реабилитация в поликлинике: регулярные наблюдения педиатра,  невролога. При необходимости ЛФК, массаж, логопед, психолог, дефектолог и другие.
• Координация в процессе III этапа реабилитации: специализированные центры и кабинеты, занимающиеся эпилептологией

Медикаментозная реабилитация при эпилепсии

• Депрессия и тревога у детей с эпилепсией:

Возможно использование СИОЗС. СИОЗС не провоцируют приступы, но могут улучшать комплаентность (Флуоксетин может увеличивать концентрацию АЭП).

International League Against Epilepsy, Epilepsia,Vol. 52, Iss. 11, p.2133–2138,2011

• Психоз у подростка с эпилепсией:

Возможно использование малых доз нейролептиков (не провоцируют приступы).

International League Against Epilepsy, Epilepsia,Vol. 52, Iss. 11, p.2133–2138, 2011

Стандарт оказания медицинской помощи при неврологических заболеваниях:

• Органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в связи с эпилепсией в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (№1514н, №1515н от 24.12.12).
• Органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в связи с эпилепсией (№1519н от 24.12.12).

Схемы рекомендованных лекарственных препаратов при реабилитации пациентов с эпилепсией

Нооклерин (деанола ацеглумат)
Взрослые: Разовая доза: 1г (1 мерная ложка) 2-3 раза в день

Дети (10-12 лет): 0,5 – 1 г (1/2 – 1 мерная ложка) в сутки

Дети от 12-и лет и старше: 1 – 2 г (1 — 2 мерная ложка) в сутки

Почему Пантогам?

• Препараты гопантеновой кислоты рекомендованы при эпилепсии с когнитивным дефицитом.

Резолюция комитета неврологов-экспертов, Будапешт, 2011.

• При лечении эпилепсии курс до полугода.
• Взрослым 4 г/сутки, детям 40-60 мг/кг/сутки.
• Предотвращает побочные фенобарбитала, финлепсина.

Сосина В.Б., 2006

• Рекомендуемая схема назначения Пантогама (собственная схема):

2 недели первых: 1 утренний прием в дозе 10-20 мг/кг/сутки

2-3 месяца (собственно терапия): 2 приема (утро и обед – до 17:00) в дозе 40-60 мг/кг/сутки

2 недели последних: 1 утренний прием в дозе 10-20 мг/кг/сутки.

Элькар при эпилепсии (Волков И.В., 2010)

• VPA метаболизируется в печени путем глюкуронирования, митохондриального бета- и омега-цитозольного окисления с образованием метаболитов (за счет них токсичность).
• Карнитин – производное метионина и лизина, важный кофактор в бета-окислении жирных кислот.

Элькар — раствор для приема  внутрь 300 мг/мл; раствор для инъекций 100 мг/мл.

Дети 1-го года жизни до 6 месяцев: по 2-4 капли 2 раза в день (до 150 мг/сут)

Дети в возрасте от 6 до 12 месяцев: по 3 капли 2-4 раза в день (до 225 мг/сут)

Дети – от 1 до 3 лет: по 5 капель 2 раза в день (до 300 мг/сут)

Дети – от 3 до 6 лет: по 9 капель 3 раза в день (до 500 мг/сут)

Дети – от 6 до 12 лет: от 11 до 16 капель (0,2-0,3 г)  2-3 раза в день (до 1500 мг/сут)

Дети  старше 12 лет: по ½ мерной ложки 2-3 раза в день  (до 2000 мг/сут).

Таким образом, пациент с  эпилепсией может нуждаться не только в терапии противоэпилептическими препаратами, но и в дальнейшей реабилитации. На примере Красноярска продемонстрирована возможность комплексной медико-социальной реабилитации, включая немедицинские подходы.

Конференция по детской неврологии

В Новосибирске 16 апреля 2016 состоялась конференция по детской неврологии и реабилитологии. Организатор конференции — главный реабилитолог Новосибирской области Попова Галина Александровна.

На конференции были представлены доклады о состоянии службы детской неврологии в Новосибирске. Среди выступавших особенно ценным для нас был Бархатов М.В. на тему: «Реабилитация при эпилепсии. Помощь при эпилепсии в Красноярске.»

Бархатов Михаил Валерьевич — Главный детский невролог города Красноярска, главный эпилептолог МЗ Красноярского края, ассистент кафедры нервных болезней, Кандидат медицинских наук, руководитель Сибирского представительства НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов»; руководитель Центра неврологии, эпилептологии, нарушения сна «ЛаринтМед», врач-эксперт ТФОМС, врач функциональной диагностики.

Бархатов Михаил Валерьевич

• Автор диссертации Использование программы раннего вмешательства в медицинской реабилитации детей с перинатальной патологией.
• Автор  более 30 научных трудов, включая 2 методических руководства по неврологии.
• Окончил Красноярскую государственную медицинскую академию в 1997 году по специальности «педиатрия», интернатуру по неврологии на базе КрасГМА. Трижды проходил обучение ТУ в Москве по эпилептологии. В 2004 году – первичное обучение на базе КрасГМА по специальности «врач функциональной диагностики». В 2009 году сертификат по организации здравоохранения на базе КрасГМУ. В 2014 году обучение на ТУ «Экспертная деятельность в сфере ОМС» (Москва).
• До 2000 года работал врачом неврологом в поликлинике Красноярской городской детской больницы №1.
• С 2000 по 2004 года – заведующим отделением восстановительного лечения психоневрологического профиля в той же больнице.
• С 2001 по 2004 годы — главный внештатный специалист по восстановительному лечению детей главного управления здравоохранения администрации Красноярска.
• С 2004 года по 2007 годы – врач функциональной диагностики в отделении функциональных методов исследования.
• С 2007 по 2009 годы заведующий детским эпилептологическим центром в КГУЗ Красноярская краевая детская больница.
• С 2009 по 2010 годы – заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической работе в МБУЗ Красноярская клиническая детская больница №1.
• С 2010 года по настоящее время — ассистент кафедры нервных болезней, медицинской реабилитации с курсом ПО КрасГМУ.
• Главный специалист – эпилептолог детский Министерства Здравоохранения Красноярского края, врач-эксперт ТФОМС.

Благодарим за статью автора: Бархатова Михаила.

По согласованию здесь публикуется его выступление. В наших силах создать возможность комплексной медико-социальной реабилитации детей с эпилепсией.

Вы можете посмотреть видео выступление на конференции Бархатова Михаила Валерьевича